艾滋病合并肺部真菌感染的CT特征*

岳松偉，郭 華，周志剛，高劍波

鄭州大學第一附屬醫院放射科 鄭州 450052

艾滋病合并肺部真菌感染的CT特征*

岳松偉，郭 華，周志剛，高劍波#

鄭州大學第一附屬醫院放射科 鄭州 450052

#通訊作者，男，1963年7月生，博士，主任醫師，研究方向：胸腹部疾病影像診斷，E-mail：cji.gaojianbo@vip.163.com

艾滋病；真菌感染；體層攝影技術;X射線計算機

目的：探討艾滋病患者合并肺部真菌感染的影像學特征。方法對33例CD4 T淋巴細胞計數≤100個/mm3的艾滋病合并肺部真菌感染的患者進行CT及HRCT掃描，對合并腫塊或縱隔內的可疑淋巴結進行增強掃描。分析其發病部位、范圍及影像特征。結果艾滋病合并肺部真菌感染以念珠菌感染最常見，感染率為57.6%(19/33)，高于其他真菌感染的發生率。兩肺病變呈彌漫分布，右肺上葉、右肺中葉、右肺下葉、左肺上葉、左肺下葉病變的發生率分別為66.7%、63.6%、78.8%、54.5%、75.8%。以斑片或大片實變影多見，占87.9%(29/33)，結節影占81.8%(27/33)，空洞影占45.5%(15/33)，胸腔積液占21.2%(7/33)，縱隔淋巴結腫大占21.2%(7/33)，真菌球占9.1%(3/33)。結論艾滋病合并肺部真菌感染以念珠菌感染最常見；病變范圍廣，多為彌漫分布；以斑片狀或大片實變影、結節影常見。

獲得性免疫缺陷綜合征又稱艾滋病，是人感染人類免疫缺陷病毒(HIV)后引起的最嚴重的免疫抑制性臨床綜合征。肺部真菌感染是艾滋病患者常見的機會性感染之一，也是艾滋病患者死亡的主要原因之一。由于艾滋病患者自身免疫力嚴重低下，肺部真菌感染的幾率明顯增加，且常常伴有其他病原體的混合感染。艾滋病合并肺部真菌感染影像學表現復雜多樣，給診斷帶來了很大困難，該研究探討艾滋病患者合并肺部真菌感染的影像學表現特征，為臨床診斷和治療提供依據。

1 臨床資料

1.1一般資料選擇2009年7月至2013年7月被確診為艾滋病合并肺部真菌感染且CD4 T淋巴細胞計數≤100 個/mm3的患者33例。其中男25例，女8例，年齡5～72(39.0±16.0)歲。CD4 T淋巴細胞計數7～100(43.0±26.2)個/mm3。

1.2CT檢查方法所有患者行CT平掃檢查，對合并腫塊或縱隔內可疑腫大淋巴結的患者進行增強掃描。采用美國GE公司的Light Speed CT機和 Discovery 750 HD CT機進行掃描。患者深吸氣終末閉氣時開始掃描，掃描范圍從肺尖到肺底膈面。增強掃描時經肘正中靜脈以3 mL/s的流速注射1.5 mL/kg的非離子型造影劑，動脈期30 s、靜脈期60 s開始掃描，掃描參數為管電壓120 kV，管電流100～600 mAs，螺距為1.375:1，噪聲指數13。對感興趣區行高分辨CT(high resolution CT,HRCT)掃描。

1.3診斷標準及觀察指標肺部真菌感染的臨床診斷參考文獻[1]。所有患者的影像資料均由放射科1位主任醫師和2位高年資副主任醫師采用盲法進行分析，主要觀察病變的部位、分布、大小、形態、密度、空洞、腫大淋巴結、胸腔積液等情況。

2 結果

2.1艾滋病合并肺部真菌感染的病原學分類33例艾滋病合并肺部真菌感染中，念珠菌、曲霉菌、毛霉菌、隱球菌、馬爾尼菲青霉菌的感染率分別為57.6%(19/33)、24.2(8/33)、9.1(3/33)、6.1(2/33)、3.0(1/33)。 19例念珠菌感染中16例為白色念珠菌，3例為光滑念珠菌感染。

2.2艾滋病合并肺部真菌感染的病變部位見表1。兩肺多個肺葉受累。

2.3艾滋病合并肺部真菌感染病變的CT特征見圖1和表2。

表1 艾滋病合并肺部真菌感染的病變部位分布

圖1 艾滋病合并肺部真菌感染病變的CT特征

A：兩肺彌漫斑片、大片實變影，兩下肺為著，為白色念珠菌感染；B：兩肺散在大小不等的結節影，邊緣較清，較大的結節可見毛刺征，為馬爾尼菲青霉菌感染；C：右肺下葉背段顯示結節樣高密度影，邊緣模糊，其內顯示多發小空洞影，與相鄰側胸膜關系緊密，局部粘連，為曲霉菌感染;D:左上肺可見空洞影，其內見真菌球，呈“空氣新月征”，為曲霉菌感染。

3 討論

3.1艾滋病合并機會性感染的流行病學艾滋病患者因免疫功能損傷、抑制或缺陷，導致機體防御功能降低，常常發生各種機會性感染。引起機會性感染的病原體可以為病毒、細菌、真菌和寄生蟲。據美國疾病控制中心調查分析，90%的艾滋病患者均出現真菌感染癥狀。艾滋病合并真菌感染越來越引起醫學界的重視，成為艾滋病合并機會性感染研究的重點[2]。在各種機會性感染中，以肺部感染最為常見，約占50%，常為2種或多種病原菌同時存在，且近年來肺部真菌感染的發病率和病死率明顯增高。

3.2艾滋病合并真菌感染病原學分類艾滋病患者可發生各種真菌感染，常見的有白色念珠菌、新型隱球菌、曲霉菌、毛霉菌、組織胞漿菌和球孢子菌等。最常見的是念珠菌感染，其中以白色念珠菌最多[3]。該組病例中，艾滋病合并肺部念珠菌感染19例，其中白色念珠菌16例，光滑念珠菌3例，念珠菌感染高于其他真菌感染。念珠菌是自然界中最常見的真菌之一，人體內亦存在大量的非致病念珠菌，正常狀態下機體不會出現感染，而真菌感染常常發生在機體免疫損傷或缺陷的患者。艾滋病患者就是因為感染了HIV，破壞了大量的CD4 T淋巴細胞，造成免疫功能下降乃至缺失，使得機體防御系統崩潰從而造成真菌感染。

3.3艾滋病合并肺部真菌感染的病變部位及CT特征艾滋病合并肺部真菌感染兩肺各葉均可累及，且多為2個或2個以上肺葉受累，無明確好發部位。影像學表現形態不一，主要有肺炎型、腫塊型、曲霉菌球、胸膜炎和粟粒型。亦有文獻[4]將其分為曲菌球型、實變型、彌漫型和結節型。

該組病例中艾滋病合并肺部真菌感染的CT特點主要表現為：①斑片或大片實變影多見于白色念珠菌感染和曲霉菌感染。主要表現為兩肺內小片或大片狀陰影，邊緣模糊不清，密度不均勻，可累及多個肺段或肺葉，大片實變影內可見“空氣支氣管征”，亦可見空洞影。斑片或大片實變影、結節影遠較空洞、胸腔積液、縱隔淋巴結腫大、真菌球常見[5-7]。究其原因，一方面可能與艾滋病患者CD4 T淋巴細胞減少，巨噬細胞、細胞毒T細胞、自然殺傷細胞、B淋巴細胞等防御細胞的功能降低，導致限制病灶擴散的能力減弱，引起彌漫的大片實變影或斑片影。另一方面可能與艾滋病合并肺部真菌感染的患者肺結核的發生率較高，而肺結核亦可表現為彌漫的大片實變影。②結節、腫塊影多見于組織胞漿菌、隱球菌和念珠菌感染。結節大小不等，單個或多個，以中下肺野分布為主，輪廓欠光滑，可有分葉和毛刺征象，大部分邊界清楚，僅少數結節周圍繞以磨玻璃樣陰影呈“暈輪”征，此類結節又稱出血性結節，組織病理學顯示結節的高密度中心區域為凝固性壞死。暈征是梗塞周圍的水腫和出血，亦可伴有實變、樹芽征等征象[8-10]。隱球菌感染時可見單發或多個結節，通常直徑可達4 cm左右。有報道[11]認為其發生率約為30%，需要進行活檢確診。多發結節需與肺轉移瘤、血行播散型肺結核鑒別，此時應密切結合臨床及實驗室檢查。該組結節影的發生率為81.8%，究其原因作者認為與真菌沿支氣管播散，形成簇樣播散病灶有關。③空洞影表現為單發或多發，分為薄壁空洞和厚壁空洞。真菌感染形成的空洞多為薄壁，少見厚壁及壁結節改變，部分空洞內可見小液平，空洞壁多較完整，增強掃描時輕度強化，空洞周邊可見浸潤性改變。應與膿腫、結核或癌性空洞鑒別。④當病變發生在肺外周時，容易波及胸膜，引起胸膜滲出、增殖等病理反應，影像學上出現胸腔積液、胸膜增厚等。該組多為少量胸腔積液和輕度胸膜增厚。分析原因可能與侵及胸膜的真菌較少或侵及時間較短有關，也可能與病變較少侵犯胸膜有關，有待于進一步研究。⑤縱隔淋巴結腫大多為淋巴結炎性反應，亦可能與合并的肺結核有關。該組中縱隔腫大淋巴結多發生在合并有肺結核的患者，增強掃描可見環形強化。⑥真菌球表現為薄壁空洞內伴球形病變，球形病變可隨體位改變而移動，與空洞壁之間可見“空氣新月征”，增強以后無強化。真菌球是曲霉菌感染的可靠依據[12]。

總之，艾滋病合并肺部真菌感染病變范圍廣泛，多為兩肺彌漫分布。斑片狀或大片實變影、結節影發生率較高。病變以念珠菌感染最常見，且常混合其他肺部疾病，如肺結核、肺孢子菌肺炎及其他肺部細菌感染等[13]。因此肺部一旦出現斑片或大片實變影、多發結節影，且對常規抗細菌感染治療效果不理想時，應考慮到真菌感染的可能。

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(2014-02-02收稿 責任編輯李沛寰)

CT imaging features of AIDS with pulmonary fungal infection

YUESongwei,GUOHua,ZHOUZhigang,GAOJianbo

DepartmentofRadiology，theFirstAffiliatedHospital,ZhengzhouUniversity,Zhengzhou450052

acquired immune deficiency syndrome;fungal infection；tomography,X-ray computed

Aim: To evaluate the imaging features of AIDS with pulmonary fugal infection. Methods: A total of 33 cases of AIDS with pulmonary fungal infection under lower CD4 T lymphocyte count(<100/mm3) were performed with CT and HRCT scan. The patients with pulmonary mass and suspected mediastinal lymph nodes were performed with enhancement CT. The location and scope of lesions were comparatively analyzed with the imaging characters. Results: Candida infection was the most common type in AIDS with pulmonary fugal infection with the infection rate of 57.6%(19/33).The incidence of different pulmonary lobe involved by the lesion was 66.7%(right upper lobe),63.6%(right middle lobe),78.8%(right lower lobe),54.5%(left upper lobe) and 75.8%(left lower lobe), respectively. The common imaging features were large pulmonary consolidations with a incidence of 87.9%(29/33),nodules of 81.8%(27/33),cavities of 45.5%(15/33), pleural effusion of 21.2%(7/33), mediastinal lymph nodes of 21.2%(7/33)and fungoma of 9.1%(3/33),respectively. Conclusion: Candida infection is the most common type in AIDS with pulmonary fugal infection. The lesions are diffuse distribution.Large pulmonary consolidations and nodules have a more high incidence.

10.13705/j.issn.1671-6825.2014.06.016

*河南省衛生廳科技攻關項目 20141302

R445.4