硝普鈉處理急性心肌梗死經皮冠狀動脈介入治療中無復流現象的臨床療效和安全性

簡立國，劉士超，丁同斌，趙江濤，程 棟

鄭州大學第二附屬醫院心內科 鄭州 450014

硝普鈉處理急性心肌梗死經皮冠狀動脈介入治療中無復流現象的臨床療效和安全性

簡立國△，劉士超，丁同斌，趙江濤，程 棟

鄭州大學第二附屬醫院心內科 鄭州 450014

△男，1971年9月生，博士，副主任醫師，研究方向：心血管病的介入診治，E-mail:jlg0919@163.com

硝普鈉；急性心肌梗死；經皮冠狀動脈介入治療；無復流

目的：評價硝普鈉處理急性心肌梗死(AMI)經皮冠狀動脈介入治療(PCI)中無復流現象的臨床療效和安全性。方法選擇PCI術中出現無復流現象的72例AMI患者為研究對象，分為硝普鈉組36例和硝酸甘油組36例。針對PCI術中出現的無復流現象，兩組經微導管向冠狀動脈病變遠端分別迅速注入硝普鈉或硝酸甘油，10 min后行冠狀動脈造影進行靶血管TIMI血流分級；比較兩組術中和術后24 h血壓、術后30 d內主要不良心血管事件(MACE)發生情況及超聲心動圖測定的左室射血分數(LVEF)和左室舒張末內徑(LVEDD)。結果兩組TIMI靶血管血流分級差異無統計學意義(P=0.262)；術中和術后24 h血壓均未出現較大幅度變化(P>0.05)；術后30 d內兩組MACE發生率差異無統計學意義(P>0.05)；術后30 d硝普鈉組LVEF、LVEDD均優于硝酸甘油組(t=2.330、4.908,P<0.05)。結論經微導管向冠狀動脈病變遠端注入硝普鈉可有效處理在AMI患者PCI術中出現的無復流現象，安全易行。

急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)的首選治療策略是直接行經皮冠狀動脈介入治療(percutaneous coronary intervention，PCI)，大量的循證醫學證據均表明PCI可明顯改善患者預后，降低病死率和再梗死率[1]。AMI發病的最主要機制為冠狀動脈內不穩定斑塊潰破，繼而出血和管腔內血栓形成，導致血管急性閉塞[2]。部分患者開通梗死相關動脈(infarction related artery,IRA)后會發生無復流或慢血流現象。無復流現象是指在無明顯的持續機械性改變(如夾層、痙攣、血栓形成、殘留狹窄、急性閉塞)的情況下，冠狀動脈造影顯示無前向血流或前向血流顯著減慢(TIMI 0～1級)和前向血流輕度減慢(TIMI 2級)的現象[3]。冠狀動脈無復流是AMI急診PCI術中的常見并發癥，是AMI遠期主要不良心血管事件(MACE)的獨立預測因子，也是并發惡性心律失常、心力衰竭、心包填塞、心臟破裂的重要因素[4]。因此及時有效地處理PCI術中的無復流現象對患者的預后至關重要。如何預防及迅速處理無復流現象并恢復心肌水平的再灌注是心血管內科醫生十分關注的問題。作者對經微導管向冠狀動脈病變遠端注入硝普鈉處理AMI患者PCI術中無復流現象的臨床療效和安全性進行了探討。

1 對象與方法

1.1研究對象選擇2011年9月至2013年9在鄭州大學第二附屬醫院接受PCI治療且術中出現無復流、慢血流現象的72例AMI患者為研究對象，分為硝普鈉組36例和硝酸甘油組36例。入選標準：①符合世界衛生組織關于AMI的診斷標準。②開通IRA后冠狀動脈造影結果顯示病變遠端血流明顯減慢(TIMI 2級，慢血流)或喪失(TIMI 0～1級，無復流)，且無內膜撕裂、夾層、血栓栓塞等機械性梗阻。排除標準：嚴重感染、嚴重肝腎功能損害、惡性腫瘤、凝血功能障礙等。研究對象均簽署知情同意書。

1.2治療方法兩組患者均在發病12 h內急診行PCI。術前均給予氯吡格雷600 mg和阿司匹林300 mg；術前冠狀動脈造影時給予肝素注射液3 000 U，術中按100 U/kg進行追加，手術每延長1 h追加肝素注射液1 000 U。經橈動脈或股動脈途徑，按照標準Seldinger 法行冠狀動脈造影和PCI。置入支架直徑按照(1.0～1.1):1進行選擇。藥物洗脫支架均完全覆蓋病變，支架釋放壓力為808～1 944 kPa[5]。針對PCI術中出現無復流或者慢血流現象，硝普鈉組經微導管在病變遠端迅速注入硝普鈉 50～200 μg，硝酸甘油組給予硝酸甘油100～200 μg，10 min后行冠狀動脈造影評定靶血管TIMI血流分級。PCI術后均給予GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑替羅非班0.075～0.150 μg/(kg·min)，持續滴注36 h，同時給予他汀類、β受體阻滯劑等常規藥物治療，并對基礎疾病(高血壓、高血脂和糖尿病)進行治療。

1.3觀察指標①臨床基線資料特征，包括年齡、性別、血脂、血壓、肥胖、吸煙、發病至PCI時間、既往PCI史及心力衰竭Killip分級等，術前兩組各有10例進行超聲心動圖檢查測得左室射血分數(LVEF)、左室舒張末內徑(LVEDD)。②冠狀動脈造影基線資料和PCI相關指標，包括病變血管、心肌梗死部位、梗死相關血管、分叉狹窄病變、病變血管鈣化程度以及支架的類型、直徑和長度等。③給藥10 min后靶血管TIMI血流分級，按經典標準分為0～3級[6]。④術后30 d MACE發生情況，包括再發心肌梗死、頑固性心絞痛、急性心力衰竭、心源性死亡、靶血管再次血運重建等。⑤術中和術后24 h的血壓。⑥術后30 d由超聲心動圖測定LVEF、LVEDD。

1.4統計學處理應用SPSS 19.0對數據進行統計學分析。兩組臨床基線資料、冠狀動脈造影基線資料及PCI相關指標的比較采用兩獨立樣本t檢驗、χ2檢驗或精確概率法,兩組術后LVEF、LVEDD的比較采用兩獨立樣本t檢驗，靶血管血流分級、MACE發生率的比較采用精確概率法，兩組術中、術后24 h血壓的比較采用重復測量數據的方差分析，檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1兩組患者臨床基線資料的比較見表1。

2.2兩組患者冠狀動脈造影基線資料和PCI相關指標的比較見表2。

2.3兩組給藥后靶血管TIMI血流分級比較見表3。

表1 兩組患者臨床基線資料的比較

續表1

*：精確概率法；#：該檢查樣本量為10。

表2 兩組患者冠狀動脈造影基線資料和PCI相關指標的比較

表3 兩組給藥后靶血管TIMI血流分級比較 例(%)

P=0.262。

2.4兩組血壓變化情況兩組術中給藥后和術后24 h血壓均未出現較大波動，見表4。硝普鈉組低血壓2例，有1例患者在未給予升壓藥物前血壓升高至正常；硝酸甘油組低血壓4例，均在給予升壓藥物后血壓恢復至正常水平。

2.5兩組術后30dMACE發生率及LVEF、LVEDD的比較見表5。硝普鈉組術后30 d LVEF、LVEDD較硝酸甘油組為優，兩組MACE發生率差異無統計學意義(P<0.05)。

表4 兩組術中給藥后和術后24 h血壓的比較

1 mmHg=0.133 kPa。

表5 兩組術后30 d MACE發生率及LVEF、LVEDD的比較

*：精確概率法。

3 討論

無復流現象的發生機制雖然尚不完全清楚[7]，但普遍認為，冠狀動脈微血管栓塞、微循環血管痙攣、再灌注損傷、血管內皮細胞缺血性損傷、炎癥反應和氧化應激、血小板激活等多種因素導致的嚴重的冠狀動脈微血管功能障礙及冠狀動脈微循環阻力增加是無復流發生的關鍵因素[8]。針對無復流現象的處理，目前大致分為藥物治療措施(主要是血管擴張劑的應用)和機械性措施(主要包括血栓抽吸導管裝置、遠端保護裝置等)。硝普鈉作為最常用的血管擴張劑之一，近年來其治療無復流現象的價值逐漸受到人們的關注。

以往人們認為硝酸甘油在處理無復流中發揮重要作用。但越來越多的研究[9-10]顯示，硝酸甘油雖然有迅速擴張血管、抗缺血的作用，但對冠狀動脈微血管的作用很小，并不能有效處理無復流現象。硝酸甘油通過血管壁代謝產生NO，阻力微小動脈卻不能使硝酸甘油代謝成NO或亞硝基產物，這與較大的非阻力血管不同，因此硝酸甘油對擴張阻力微小動脈作用微弱甚至無效。硝普鈉具有擴張動脈和靜脈平滑肌的雙重作用，而對心肌收縮性或其他類型平滑肌的影響不大，其血管舒張作用與交感神經系統相互作用有關，但不依賴于任何腎上腺素受體或活性中心。硝普鈉作為NO的直接供體，不需要微血管平滑肌細胞代謝即可產生NO,NO是內皮細胞衍生舒張因子，可顯著擴張阻力微小動脈，優先舒張冠狀動脈的微循環，從而有效地誘導冠狀動脈充血，改善心肌灌注水平；它還可以有效抑制血小板黏附，抑制血管平滑肌細胞和內皮細胞的增殖和遷移，抑制多核中性粒細胞向冠狀動脈內皮細胞的黏附與聚集，減輕內皮炎癥；因此硝普鈉在無復流現象的治療中可發揮重要的作用。Youssef等[11]在PCI術中出現無復流現象時，經冠狀動脈注射硝普鈉，觀察患者的TIMI血流分級和幀數，發現患者的冠狀動脈血流速度明顯改善，心肌灌注水平顯著提高，并且不增加手術并發癥的風險，如低血壓、心律失常、猝死等。Pasceri等[12]在對AMI患者急診行PCI術中出現無復流現象時給予硝普鈉，無復流現象得到了逆轉。

Zhao等[13]應用133氙洗脫技術，觀察冠心病患者分別給予硝普鈉和硝酸甘油后的局部心肌血流情況，發現硝普鈉對阻力血管產生影響，并導致冠狀動脈血流在遠離缺血帶的區域重新分配，導致冠狀動脈竊血現象，但不影響容積血管，硝酸甘油則不然。該研究為了避免發生因竊血現象誘導的心肌缺血，采用經微導管直接在梗死相關冠狀動脈病變遠端快速注入硝普鈉或硝酸甘油，結果兩組患者給藥后靶血管TIMI血流分級、血壓變化情況及MACE發生率差異并無統計學意義，但硝普鈉組TIMI血流3級率達到72.22%，無1例出現冠狀動脈竊血現象，而硝酸甘油組TIMI血流3級率僅為55.56%；硝普鈉組低血壓2例，有1例患者在未給予升壓藥物前血壓升高至正常；硝酸甘油組低血壓4例，均在給予升壓藥物后血壓恢復至正常水平；術后30 d硝普鈉組LVEF和LVEDD均優于硝酸甘油組。

上述結果說明經微導管向冠狀動脈病變遠端注入硝普鈉可有效處理AMI患者PCI術中出現的無復流現象，有效解除冠狀動脈微循環障礙，明顯改善心肌組織水平再灌注，對患者心功能及近期預后有積極意義，不增加MACE發生率，安全易行。該研究由于樣本量較少，隨訪時間較短，研究結果仍需大規模臨床試驗去證實。

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(2014-01-19收稿 責任編輯王 曼)

Clinical efficacy and safety of nitroprusside disposed no-reflow phenomenon for patients with acute myocardial infarction during percutaneous coronary intervention

JIANLiguo,LIUShichao,DINGTongbin,ZHAOJiangtao，CHENGDong

DepartmentofCardiovascular，theSecondAffiliatedHospital，ZhengzhouUniversity，Zhengzhou450014

nitroprusside;acute myocardial infarction;percutaneous coronary intervention;no-reflow

Aim: To evaluate the clinical efficacy and safety of nitroprusside disposed no-reflow phenomenon for patients with acute myocardial infarction(AMI) during percutaneous coronary intervention(PCI). Methods: A total of 72 patients with AMI who had no-reflow phenomenon during PCI treatment were divided into nitroprusside group(n=36) and nitroglycerin group(n=36). Nitroprusside or nitroprusside was rapidly injected into the distal coronary artery lesions through micro catheter, and 10 min later, TIMI flow grade was assessed by coronary angiography. Blood pressure of intraoperative and 24 h after operation, major adverse cardiovascular events(MACE) incidence and the cardiac function(LVEF and LVEDD) in the first thirty days after PCI were compared between the two groups. Results: There was no significant difference in TIMI flow grade(P=0.262) and MACE incidence(P>0.05) between the two groups; intraoperative and postoperative blood pressure were not significantly changed(P>0.05). LVEF and LVEDD were higher in nitroprusside group(t=2.330,4.908,P<0.05).Conclusion: Nitroprusside could effectively dispose no-reflow phenomenon in patients with AMI during PCI, and is safe and easy.

10.13705/j.issn.1671-6825.2014.06.022

R541.1