重組人B型鈉尿肽聯合水化對慢性充血性心力衰竭患者造影劑腎病的防治作用

陳存芳，江 珊

1)錦州市中心醫院CCU病房 錦州 121000 2)錦州市中心醫院心內科 錦州 121000

重組人B型鈉尿肽聯合水化對慢性充血性心力衰竭患者造影劑腎病的防治作用

陳存芳1)△，江 珊2)

1)錦州市中心醫院CCU病房 錦州 121000 2)錦州市中心醫院心內科 錦州 121000

△男,1981年2月生,碩士,主治醫師，研究方向：冠心病的介入治療，E-mail:sdccfjb@126.com

造影劑腎病；B型鈉尿肽；慢性充血性心力衰竭；經皮冠狀動脈介入治療

目的：探討重組人B型鈉尿肽(rhBNP)對合并慢性充血性心力衰竭(CHF)患者造影劑腎病(CIN)的防治效果。方法選擇行擇期經皮冠狀動脈介入治療(PCI)的合并CHF的不穩定性心絞痛患者168例，分為rhBNP組(82例)和對照組(86例)，兩組患者均接受常規藥物及水化治療，rhBNP組在此基礎上于PCI術前12 h開始應用rhBNP至術后24 h。測定PCI術前、術后24和48 h血肌酐(SCr)、估計的腎小球濾過率(eGFR)，統計CIN發生率；測定PCI術前、術后1和7 d血漿B型鈉尿肽(BNP)水平、左室射血分數(LVEF)、左室舒張末內徑(LVEDD)。結果rhBNP組患者術后SCr較術前逐漸升高但低于對照組(F組間=9.399，F時間=24.566,F交互=26.008，P<0.01)，eGFR較術前逐漸降低但均高于對照組(F組間=12.880，F時間=33.263,F交互=25.307，P<0.01)，rhBNP組CIN發生率低于對照組(3.7% vs 16.3%，χ2=7.351，P=0.007)。rhBNP組術后血漿BNP水平較術前降低，對照組則較術前升高(F組間=9.148，F時間=4.745,F交互=216.413，P<0.05)。rhBNP組術后LVEF逐漸升高，LVEDD逐漸縮小；對照組術后1天LVEF較術前明顯降低，LVEDD明顯增大，術后7 d恢復至術前水平(LVEF:F組間=7.497，F時間=3.740,F交互=118.041，P<0.05;LVEDD:F組間=19.116，F時間=5.782,F交互=106.593，P<0.05)。結論rhBNP聯合水化治療可改善CHF患者心功能，減少CIN的發生。

隨著經皮冠狀動脈介入治療(percutaneous coronary intervention,PCI)在臨床上的廣泛應用，由造影劑誘發的造影劑腎病(contrast induced nephropathy,CIN)已成為醫源性急性腎功能衰竭的第三位主要原因。CIN會導致患者住院期間病死率增加、住院時間延長、晚期心血管事件及透析風險增加[1]。目前水化治療是臨床上公認的有效預防CIN的措施，但對于慢性充血性心力衰竭(congestive heart failure,CHF)患者，水化無疑會加重患者心臟前負荷，導致心力衰竭加重，而心力衰竭加重又促進了CIN的發生，因此水化在CHF患者中的應用受到很大限制，CHF患者的CIN預防措施成為心血管介入治療中的一大難題。2010年《急性心力衰竭診斷和治療指南》推薦重組人B型鈉尿肽(rhBNP)為Ⅱa類急性心力衰竭治療藥物。作者對rhBNP聯合水化治療對合并CHF的不穩定性心絞痛患者CIN的防治效果進行了探討。

1 對象與方法

1.1研究對象選擇2010年10月至2013年10月在錦州市中心醫院心內科住院接受擇期PCI治療的合并CHF的不穩定性心絞痛患者168例。入選標準：①符合美國心臟病學會制定的不穩定性心絞痛標準，并擬行PCI治療。②CHF表現為NYHA Ⅱ～Ⅲ級，左室射血分數(LVEF)<45%。③Mehran CIN危險評分在6～10分(其中造影劑用量術前按200 mL計算)。排除標準：急、慢性腎功能衰竭需透析治療者,血流動力學不穩定者，48 h內應用過造影劑者，觀察期間應用過腎毒性藥物者(術前應用二甲雙胍者停藥7 d后方可行PCI治療)，對研究藥物有嚴重不良反應必須停藥者。此研究已獲得該院醫學倫理委員會批準，所有患者或患者直系親屬均簽署知情同意書。

1.2分組及給藥將患者分為兩組，其中rhBNP組82例，對照組86例。根據病情和診療指南，兩組患者PCI術前均接受血管緊張素轉換酶抑制劑(ACEI)或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(ARB)、β受體阻滯劑、他汀類降脂藥物、抗血小板、降壓、控制血糖等治療。兩組患者均接受靜脈水化治療：術前12 h開始以1 mL·kg-1·h-1的速度靜脈滴注生理鹽水至術后12 h，如果患者心力衰竭癥狀加重，減量至0.5 mL·kg-1·h-1，并根據病情給予利尿(呋塞米)、強心(米力農或洋地黃類)治療。兩組患者均應用低滲非離子型造影劑碘海醇(歐乃派克，美國CE公司)。rhBNP組在常規治療基礎上于術前12 h加用rhBNP(心活素，成都諾迪康生物制藥有限公司)0.007 5 μg·kg-1·min-1靜脈泵入，持續給藥至PCI術后24 h，如發生持續低血壓，調整泵入速度或停用其他擴血管藥物，甚至停用rhBNP。

1.3觀察指標

1.3.1 腎功能測定 分別于PCI術前及術后24、48 h測定血肌酐(SCr)，并應用適合中國人的改良修正腎臟病患者飲食(MDRD)公式計算估計的腎小球濾過率(eGFR)。eGFR(mL·min-1·1.73 m-2)=175×SCr(mg/dl)-1.234×年齡-0.179[×0.79(女性)][2]。CIN診斷標準：術后48 h內SCr上升超過基礎值的25%或大于44.2 μmol/L。

1.3.2 心功能測定 分別于術前及術后1、7 d,采用BNPtriage床旁快速定量測定儀(美國Biosite Inc公司)測定血漿BNP水平;行心臟彩超檢查，測定LVEF、左室舒張末內徑(LVEDD)。

1.4統計學處理采用SPSS 13.0進行統計學分析。兩組年齡、性別構成、體重、用藥情況等基線資料的比較采用兩獨立樣本t檢驗、χ2檢驗或精確概率法，SCr、eGFR、血漿BNP水平、LVEF、LVEDD的比較采用重復測量數據的方差分析，CIN發生率的比較采用χ2檢驗，檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1兩組患者基線資料的比較見表1。兩組患者基線資料差異均無統計學意義， 具有可比性。

*：精確概率法。

2.2兩組患者腎功能和CIN發生率的比較見表2。rhBNP組SCr低于對照組，eGFR高于對照組，且隨時間的延長SCr逐漸增加，eGFR逐漸降低。rhBNP組CIN發生率為3.7%(3/82)，對照組為16.3%(14/86)，rhBNP組低于對照組(χ2=7.351，P=0.007)。

*：F組間=9.399,F時間=24.566,F交互=26.008,P均<0.01；#：F組間=12.880，F時間=33.263，F交互=25.307，P均<0.01。

2.3兩組患者心功能的比較兩組患者術前血漿BNP水平、LVEF、LVEDD差異均無統計學意義。在觀察期間，對照組共有29例患者出現胸悶、氣短、呼吸困難等心力衰竭加重的癥狀，水化速度減量后仍有24例患者需要應用呋塞米利尿、西地蘭強心治療；rhBNP組有2例患者心力衰竭加重，水化速度減量后心力衰竭癥狀均得到控制，無1例應用利尿及強心治療。rhBNP組水化補液量[(1 578.4±236.7) mL]較對照組[(1 228.9±308.2) mL]明顯增多(t=8.215，P<0.001)。rhBNP組術后各時間點血漿BNP水平均較術前明顯降低；對照組術后1 d血漿BNP較術前升高，術后7 d有所恢復，但仍明顯高于術前水平。rhBNP組術后LVEF逐漸升高，LVEDD逐漸縮小；對照組術后1 d LVEF明顯降低、LVEDD明顯增大，術后7 d兩指標均恢復至術前水平。見表3。

表3 兩組患者血漿BNP水平、LVEF、LVEDD的比較

3 討論

CIN是指在使用造影劑48～72 h內出現的不能以其他原因解釋的急性腎功能損害，80%為非少尿型急性腎功能衰竭[3]。一般人群中CIN發生率低于2%，但合并多個高危因素的人群CIN發生率會明顯升高，Mehran CIN危險評分在6～10分的中危患者CIN發生率達14%[4]。充血性心力衰竭、慢性腎功能不全、糖尿病、高齡、貧血、主動脈球囊反搏泵、腎毒性藥物應用是CIN的主要危險因素[5]。

CIN的發病機制十分復雜，尚未完全闡明，目前認為腎髓質缺血缺氧是CIN發生的一個主要機制。Fishbane[6]研究發現血管途徑應用造影劑后會因內皮素釋放增加而導致腎髓質部位血管出現4～6 h的強烈收縮。腎血管收縮會導致腎血流灌注下降，氧供減少，腎小球濾過率降低。水化是目前臨床公認的有效預防CIN的措施。水化可以增加腎血流量，抑制垂體分泌抗利尿激素，抑制集合管的重吸收作用，減少腎血管收縮，減少造影劑在腎臟的停留時間及管型形成，從而降低CIN發生率[7]。但對于CHF患者，PCI手術前后大量補液無疑會加重患者心臟負荷。研究[8]表明，血漿BNP升高的程度與心室壁張力及心力衰竭的嚴重程度呈正相關，因此血漿BNP水平可作為評價心力衰竭進程的指標。此次研究中，作者觀察到，對照組術后血漿BNP水平較術前明顯升高，LVEDD亦明顯增大，LVEF明顯降低，表明水化增加了CHF患者的心臟前負荷，導致患者心室壁張力增大，心力衰竭癥狀加重。心力衰竭加重會因心臟排血量下降、心腔壓力升高使交感神經興奮性增強，激活腎素-血管緊張素-醛固酮系統(RAAS)，使腎血管收縮，增加缺血性腎損害，使CIN發生率增加[9]。該研究中，對照組CIN發生率高達16.3%，這可能是由于入選患者均合并CHF，水化使CHF患者心力衰竭加重，同時大量應用呋塞米利尿，而呋塞米對CHF患者腎功能有不利影響。

rhBNP能擴張動、靜脈，迅速降低全身動脈壓、右房壓和肺毛細血管楔壓，從而降低心臟的前、后負荷，迅速減輕患者心力衰竭癥狀[10]。rhBNP在臨床上已廣泛應用于CHF患者的治療。該研究中rhBNP組患者PCI術后24、48 h SCr較對照組降低，eGFR較對照組升高；術后1、7 d血漿BNP水平較術前明顯降低，LVEF逐漸升高，LVEDD逐漸縮小；CIN發生率顯著低于對照組；說明在水化治療過程中應用rhBNP可明顯改善CHF患者心功能，可防止因水化導致的心力衰竭加重。除此以外，rhBNP是RAAS系統的天然拮抗劑，可以拮抗血管平滑肌內的內皮素和去甲腎上腺素，因此rhBNP能減輕因腎血管收縮所致的腎髓質缺血缺氧性損傷[11]。Elkayam等[12]發現rhBNP可通過舒張腎系膜動脈、擴張腎小球入球小動脈和收縮出球小動脈來提高腎小球濾過率，促進造影劑的排泄，減少CIN發生的風險。rhBNP對CHF患者的腎保護作用還間接來源于心功能的改善，CHF患者心功能改善會使交感神經興奮性降低、RAAS系統活性減弱及心排血量增加，從而起到腎保護作用。聯合應用靜脈水化治療則減少了因rhBNP擴血管利尿而致血容量不足所致的腎缺血及低血壓反應。

綜上所述，對于CHF患者在行擇期PCI術前單純應用水化治療，會因加重患者心臟前負荷而加重患者的心力衰竭。術前應用rhBNP聯合水化治療不僅可改善CHF患者心功能，并且可通過拮抗RAAS系統、拮抗血管平滑肌內的內皮素和去甲腎上腺素、提高腎小球濾過率、改善心功能等機制減少CHF患者的CIN發生率。但限于該研究樣本量小、觀察時間較短、觀察指標較少等，研究結論還有待進一步的大型臨床隨機對照試驗來證實。

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(2014-02-11收稿 責任編輯王 曼)

Prevention effects of recombinant human B-type natriuretic peptide and hydration against contrast induced nephropathy in patients with chronic congestive heart failure

CHENCunfang1),JIANGShan2)

1)DepartmentofCCU,JinzhouCentralHospital,Jinzhou121000 2)DepartmentofCardiology,JinzhouCentralHospital,Jinzhou121000

contrast induced nephropathy；B-type natriuretic peptide；chronic congestive heart failure；percutaneous coronary intervention

Aim: To investigate the prevention effects of recombinant human B-type natriuretic peptide(rhBNP) against contrast induced nephropathy(CIN) in patients with chronic congestive heart failure(CHF). Methods: A total of 168 unstable angina patients with CHF and percutaneous coronary intervention(PCI), were divided into treatment group(82 cases) and control group(86 cases).The two groups were treated with routine drugs and hydration, and the treatment group was continuously given rhBNP from 12 h before PCI to 24 h after PCI. Serum creatinine(SCr), estimated glomerular filtration rate(eGFR) were measured before PCI and 24 h, 48 h after PCI, and the incidence of CIN were analyzed. Plasma level of BNP, left ventricular ejection fraction(LVEF), left ventricular end-diastolic dimension(LVEDD) were measured before PCI and 1 d, 7 d after PCI. Results: SCr increased gradually after PCI in treatment group, but were still lower than that of the control group(Fgroup=9.399,Ftime=24.566,Finteraction=26.008,P<0.01); eGFR decreased gradually after PCI, but still were higher than that of the control group(Fgroup=12.880,Ftime=33.263,Finteraction=25.307,P<0.01). CIN incidence in treatment group was 3.7%,lower than that of the control group 16.3%(χ2=7.351,P=0.007). After PCI, the plasma BNP level was reduced in treatment group, but increased obviously in control group compared with before PCI(Fgroup=9.148,Ftime=4.745,Finteraction=216.413,P<0.05); LVEF increased and LVEDD was reduced gradually in treatment group after PCI, while LVEF decreased and LVEDD increased in control group 1 d after PCI compared with those before PCI, and restored to the normal level 7 day after PCI(LVEF:Fgroup=7.497，Ftime=3.740,Finteraction=118.041，P<0.05;LVEDD:Fgroup=19.116,Ftime=5.782,Finteraction=106.593,P<0.05). Conclusion: rhBNP combined with hydration can not only improve cardiac function of patients with CHF, but also reduce the CIN incidence.

10.13705/j.issn.1671-6825.2014.06.023

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