前路椎間融合術治療腰椎退變性疾病

唐恒濤，肖 鵬，吳學建

鄭州大學第一附屬醫院骨科 鄭州 450052

前路椎間融合術治療腰椎退變性疾病

唐恒濤△，肖 鵬，吳學建

鄭州大學第一附屬醫院骨科 鄭州 450052

△男，1978年1月生，博士，主治醫師，研究方向：脊柱外科，E-mail：datangxinhuo@126.com

腰椎；前路；融合術

前路腰椎融合(anterior lumbar interbody fusion ,ALIF)首先是Burns[1]1933年報道的，以后Lane等[2]報道了經腹ALIF 治療椎體滑脫，而O'Bnen[3]則報道了經腹膜外ALIF，現在ALIF 已被廣泛地應用于臨床。鄭州大學第一附屬醫院骨科應用自鎖穩定型椎間融合器前路小切口行ALIF，取得滿意療效，報道如下。

1 臨床資料

1.1一般資料2010年4月至2012年8月行小切口ALIF的患者38例，其中男16例，女22例，年齡40～66(47.1±5.6)歲。其中腰椎不穩癥10例，腰椎間盤源性疼痛4例，退行性腰椎滑脫癥14例，腰椎間盤突出癥10例。腰3/4節段8例，腰4/5節段23例，腰5/骶1節段7例。

1.2手術方法所有患者采用經腹膜外間隙入路，椎間盤切除，法國ROI-A自鎖穩定型椎間融合器(圖1)植入融合。腰3/4-腰4/5節段取腹直肌旁切口腹膜后入路，腰5/骶1節段采用右下腹部橫切口。

全身麻醉后仰臥位、輕度屈髖屈膝，骨盆下墊軟墊，輕度Trenderlenberg體位，腰椎后伸，以顯露腰4/5椎間隙為例，術前透視定位腰4/5 椎間隙，取旁正中線腹直肌中部縱形切口，長5～6 cm，依次切開皮膚、皮下組織，顯露腹直肌前鞘，縱向打開腹直肌前鞘后游離腹直肌外側緣，將腹直肌牽向內側，顯露腹直肌后鞘，在臍下4～5 cm 處找出腹直肌后鞘(弓狀線)的游離緣，仔細分離腹直肌后鞘與腹橫筋膜間隙，縱向打開腹直肌后鞘后即進入腹膜外間隙。沿側腹壁鈍性分離即進入腹膜后間隙，將腹膜囊牽向中線，顯露腰大肌及位于中線的腹主動脈，小心保護并將腹主動脈牽向內側，腰大肌內側緣游離后牽向外側即可顯露目標椎體、椎間盤及前縱韌帶。C臂X線機定位椎間隙，骨膜下分離前縱韌帶，顯露椎間盤，前路切除椎間盤后行椎間隙撐開恢復椎間隙高度，處理軟骨終板，選擇合適高度的ROI-A自鎖穩定型椎間融合器假體植入，自鎖碟片鎖定椎間融合器。C臂透視無誤，逐層關閉腹腔。如為腰5/骶1椎間隙，通常采用臍下橫指右下腹部橫切口，長約6 cm，內側端越過中線約1.5 cm，切開皮膚及皮下組織，進入腹腔后將腹膜囊牽向內側，由髂總血管交叉下方顯露腰5/骶1椎間隙，必要時結扎骶正中血管，然后進行前路固定操作。

圖1 ROI-A自鎖穩定型椎間融合器

1.3術后處理引流24 h后拔出引流管，術后2～4 d戴腰圍下地行走，術后3個月內避免彎腰及扭腰，避免劇烈運動。

1.4隨訪及療效評定記錄手術時間、手術切口長度、術中出血量、臥床時間、住院時間、術中和術后并發癥。術后3、6、12、24個月復查X線片及腰椎CT，記錄手術節段椎間隙高度，評價植骨融合情況[4]，記錄融合、可疑融合和不融合例數。末次隨訪時記錄Oswestry功能障礙評分(Oswestry disability index，ODI)[5]、疼痛視覺模擬評分(visual analog scale，VAS)。按改良MacNab分級進行評定。優：癥狀完全消失，恢復原來的工作和生活；良：有輕微癥狀，活動輕度受限，對工作和生活無影響；可：癥狀減輕，活動受限，影響正常工作和生活；差：治療前后無差別，甚至加重。

1.5統計學處理采用SPSS 20.0進行數據分析，患者術前、術后各療效指標的比較采用配對t檢驗，檢驗水準α=0.05。

1.6結果手術切口長4～10(6.5±2.1) cm，術中出血50～150(90.8±28.1) mL，手術時間65～130(75.2±11.5) min，術后臥床1～4(2.1±0.3) d，住院時間4～10(5.1±1.8) d。術中腹膜撕裂5例，術中即時予以縫合修補；術中腰升靜脈撕裂1例，術中立即鉗夾止血；術后腹脹6例，術后2～3 d緩解；術后半個月融合器脫位1例，給予外固定3個月，直至骨性融合；術后未發現下肢深靜脈血栓、逆向射精等并發癥。38例患者均獲得12～26個月隨訪，術后腰腿痛癥狀明顯緩解。ODI由術前(56.8±5.2)%降至術后(19.3±3.4)%(t配對=6.092，P<0.001)，VAS由術前(6.5±0.8)分降至術后(2.5±0.6)分(t配對=4.421，P<0.001)。手術節段腰椎間隙高度術前為(7.9±1.2) mm，術后為(12.8±1.5) mm(t配對=2.063，P=0.023)。末次隨訪時腰椎X線片及CT檢查示融合32例、可疑融合6例，見圖2。 改良MacNab分級評定優良率為92.1%(35/38)。

圖2 手術前后腰椎影像學檢查結果

A：男，45歲，術前腰椎MRI示腰4/5椎間盤突出；B～D：前路ALIF后3個月影像學檢查結果；B：腰椎側位X線片；C：腰椎正位X線片；D：CT矢狀面重建可見到融合器內植骨與終板間有骨小梁通過，椎間隙高度接近正常。

2 討論

2.1前路手術的優點ALIF無需剝離椎旁肌肉，保護了椎板、小關節等腰椎后部結構的完整，保存了脊柱后柱的穩定性，減少了后路手術造成的并發癥；能夠恢復椎間隙高度，擴大狹窄椎管和椎間孔，恢復腰椎間隙前凸角度，因此對于病理性、創傷性腰椎后凸畸形可以起到直接的糾正作用；保留了椎管整體的骨性結構，無需牽拉硬膜囊及神經根；降低了術中神經損傷、椎管內靜脈叢破裂出血的發生率；避免術后因瘢痕導致的神經根粘連。

腰椎軸向生理負荷主要位于前、中柱，ALIF有助于對抗和傳遞脊柱前柱的壓力，機械支撐符合生理結構，能促進移植骨融合，而且能更好地顯露椎間隙，椎間盤的摘除更徹底，可以在脊柱的前柱放置更長、更大的融合器。該組病例使用ROI-A自鎖穩定型椎間融合器經腹部前外側小切口植入，設計上符合腰椎間盤解剖和生理弧度，且較大的植骨面積增加融合率，植骨量大，壓應力刺激能夠促進骨性融合。該組38例患者至末次隨訪時，椎間均已骨性融合。

ALIF出血少，術后可早期活動，患者康復較快。該組出血量比國外文獻[6-7]報道的300～800 mL少。手術后第3天開始在床上鍛煉腰背肌，第5天下床活動，住院時間(5.1±1.3) d。2周后生活可以自理，3個月后基本恢復正常的生活和工作。ODI較術前明顯提高，這與手術創傷小及早期功能鍛煉有關。另外，生物力學證明帶鎖定螺釘的椎間融合器能達到融合器聯合椎弓根釘固定一樣的穩定性[8]。

2.2前路手術的適應證和禁忌證作者認為ALIF的適應證為：椎間盤源性疼痛；腰椎不穩癥；腰椎滑脫癥(≤Ⅱ°)；失敗的腰椎后路融合手術[9-10]；創傷性或醫源性腰椎后凸，椎間盤退變導致的癥狀性退變性脊柱側彎；后路廣泛椎板切除減壓后激發不穩定；椎間盤突出(后方纖維環未鈣化或破裂)。以無明顯椎管狹窄和根性癥狀、無需后路減壓的患者為首選[11]。禁忌證為：過度肥胖者；狹窄來源于后柱結構、神經根管的腰椎管狹窄；既往有經腹膜后間隙手術史；腰椎滑脫癥(>Ⅱ°)；嚴重骨質疏松；前路血管畸形或鈣化嚴重。

椎間盤源性腰痛臨床診斷比較慎重。對于持續或間斷發作的慢性下腰痛，時間>6個月，無神經根損害癥狀，MRI T2加權像上呈現典型單節段低信號改變或纖維環后部出現高信號區或Modic改變，椎間盤造影疼痛誘發試驗陽性，經嚴格保守治療無效后可考慮手術治療[11]。該組術前診斷椎間盤源性腰痛的患者給予ALIF后，腰痛癥狀均得到有效緩解。

單純的前路腰椎手術無法解決椎管的狹窄和神經根管的狹窄，所以Ⅱ°以上滑脫患者難以實現后路減壓。而對于有腹膜后間隙手術史，粘連明顯、前路血管畸形或鈣化嚴重的患者，會導致顯露困難，所以也是前路手術的禁忌。該組所有患者術前除常規準備外，另外行三維CT掃描評估腹主動脈及髂血管的鈣化情況、血管與腰椎的毗鄰關系，如有血管變異、畸形，明顯影響腰椎前路顯露，則放棄ALIF。

2.3前路手術的并發癥腰椎前路手術的并發癥有腹膜損傷、腹膜后血腫、大血管損傷、交感神經損傷及逆向射精、椎間融合器脫落、切口疝[12]、腸道并發癥[13]、輸尿管損傷[14]等。

前路手術最大的顧慮是性功能障礙以及逆向射精，在男性患者中發生率為0.4%～2.0%[15]，但該組無1例發生，可能與病例數較少有關。腰5/骶1節段髂總靜脈分叉下方椎間盤前方有大量的交感神經叢，稱為上腹下神經叢，若損傷會影響膀胱頸的閉合，導致逆向射精。為了避免該并發癥，在顯露腰5/骶1椎間盤過程中應當在左髂血管內側鈍性分離，推開椎前組織，盡量少用電凝，避免橫行切開分叉下的軟組織。

血管損傷發生率為0.5%～4.0%[16]，尤其是在顯露腰4/5椎間盤時易損傷左側髂腰靜脈。牽開血管前需要分離并結扎橫跨椎體的節段血管和髂腰靜脈，否則從左向右牽開血管時非常容易導致撕裂出血。

該組1例患者術后內植物出現脫位，考慮為ROI-A自鎖穩定型椎間融合器的鎖定碟片植入深度不夠，患者椎體骨質疏松明顯，導致椎間融合器術后出現移位，要求患者嚴格臥床休息3個月，復查CT出現骨性融合，恢復正常活動。術前、術中應盡量測量椎體大小，選擇適當長度的鎖定碟片，也應避免嚴重骨質疏松患者過早活動。

2.4術中需注意的幾個問題①腰2-5節段采用左側腹直肌旁切口腹膜外間隙入路，與傳統的經腹肌倒八字切口相比，關閉切口時也只需加固修補好腹直肌前鞘，能減少腹壁疝以及切口并發癥。也可采用右側腹直肌旁切口。左側切口能減少對下腔靜脈和節段血管的牽拉、騷擾，與主動脈相比，靜脈系統更容易發生血管損傷及血栓等并發癥。②腹直肌后面是菲薄的腹橫筋膜，在中線附近的地方腹膜與腹直肌后鞘間連接緊密，分界不很明顯，但在中線外2～4 cm連接非常松弛，所以不要在中線附近分離腹膜，可避免腹膜的撕裂。對于臍下橫切口，手術入路需切斷3層腹肌，術后腹部橫切口皮內縫合后瘢痕小，符合美容原則。該組患者也避免過度肥胖患者應用前路手術，避免了切口疝的發生。③因髂腰靜脈從左側髂總靜脈發出，靠近髂總動脈，顯露腰4/5椎間隙時，牽拉椎前大血管時要小心，防止撕破腰升靜脈引起大出血。如果顯露困難，可牽開左髂總動脈，找到腰升靜脈予以結扎、切斷。④選用椎間融合器時要參考鄰近節段椎間隙高度及角度，選用型號稍大的椎間融合器，將進一步增加椎間穩定性。ROI-A自鎖穩定型椎間融合器植入時應盡量居中植入。

綜上所述，經腹直肌旁小切口腹膜外間隙入路聯合自鎖穩定型椎間融合器治療腰椎退變性疾病具有創傷小、術后恢復快、植骨融合率高、出血少、即刻穩定等優點，避免了腰椎后方結構的破壞。同時，該手術能有效恢復脊柱矢狀面平衡。進行ALIF時，要特別注意對腹部血管的保護，防止損傷血管引起嚴重并發癥。

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(2014-03-09收稿 責任編輯姜春霞)

10.13705/j.issn.1671-6825.2014.06.036