深麻醉下拔管更換喉罩通氣在頸動脈內膜剝脫術中的應用

劉志奇 范文玲 于密生

·論著·

深麻醉下拔管更換喉罩通氣在頸動脈內膜剝脫術中的應用

劉志奇 范文玲 于密生

目的探討深麻醉下拔管更換喉罩通氣在頸動脈內膜剝脫術中的應用。方法擇期行頸動脈內膜剝脫術的患者40例，隨機分為清醒后拔管組(對照組，n=20)和深麻醉下拔管更換喉罩通氣組(試驗組，n=20)，所有患者均采用靜脈復合麻醉，對照組術畢停藥，清醒后撥出氣管導管，實驗組術畢在深麻醉下撥出氣管導管更換喉罩通氣，插入喉罩后再停藥，待清醒后撥出喉罩。記錄2組患者麻醉誘導前(T0)、拔管或拔除喉罩前5 min(T1)、拔管或拔除喉罩時(T2)、拔管或拔除喉罩后5 min時(T3)的平均動脈壓(MAP)和心率(HR)的變化,并計算心率與收縮壓乘積(RPP),間接了解心肌耗氧量；觀察2組患者蘇醒期發生躁動及嗆咳的情況。結果對照組在T1、T2、T3時點的MAP、HR 、RPP較麻醉誘導前明顯升高(P<0.05)；試驗組在T1、T2、T3時點的MAP、HR、RPP低于對照組(P<0.05)，試驗組蘇醒期躁動、嗆咳的發生率明顯低于對照組(P<0.05)。結論深麻醉下拔管更換喉罩通氣能降低頸動脈內膜剝脫術患者拔管期的應激反應，維持血流動力學平穩，且蘇醒期不良反應少。

頸動脈內膜剝脫術； 喉罩； 深麻醉下拔管

頸動脈內膜剝脫術是治療頸動脈重度狹窄和延緩缺血性腦卒中發生的有效方法之一，手術要求在患者拔管期血流動力學盡可能平穩，否則會導致術中已被縫合的血管再次出血，造成術后手術部位血腫，對于合并高血壓和冠心病的患者也有發生心腦血管意外的風險，有效控制拔管期血流動力學劇烈波動具有極為重要的意義，本研究旨在探討患者深麻醉下拔管更換喉罩通氣在頸動脈內膜剝脫術中的應用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2008年4月至2014年2月在石家莊市第一醫院行頸動脈內膜剝脫術的患者40例，其中男27例，女13例；年齡45～71歲。隨機分為清醒后拔管組(對照組)和深麻醉下拔管更換喉罩通氣組(試驗組)，每組20例。2組患者的一般資料相比較差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2 方法 患者入室后，在局麻下行對側橈動脈穿刺置管并連續監測動脈血壓,所有患者均采用頸叢神經阻滯復合全身麻醉方法，應用0.375%羅比卡因20 ml行病變側C4淺叢神經阻滯，待阻滯完善后開始全身麻醉誘導，先給予咪達唑侖0.05 mg/kg、依托咪酯0.2 mg/kg、舒芬太尼0.5 μg/kg，待患者意識消失后再給予維庫溴銨0.1 mg/kg，3 min后行氣管插管，插管成功后連接麻醉機開始機控通氣。麻醉維持：恒速泵入丙泊酚2～5mg·kg-1· h-1、瑞芬太尼0.1～0.3 μg· kg-1· min-1到手術結束。對照組術畢停用所有麻醉藥，待患者蘇醒后符合拔管指征時撥出氣管導管；實驗組術畢在深麻醉狀態下，即在未停止丙泊酚和瑞芬太尼輸注下拔出氣管導管更換成喉罩通氣，插入喉罩后再停用所有麻醉藥，待患者完全蘇醒后拔除喉罩。

1.3 觀察指標 記錄2組患者麻醉誘導前(T0)、拔管或拔除喉罩前5 min(T1)、拔管或拔除喉罩時(T2)、拔管或拔除喉罩后5 min時(T3)平均動脈壓(MAP)和心率(HR)的變化,并計算心率與收縮壓乘積(RPP)，間接了解心肌耗氧量；觀察2組患者蘇醒期發生躁動及嗆咳的情況。

2 結果

2.1 2組患者各時點MAP、HR、RPP的變化 對照組在T1、T2、T3時點的MAP、HR 、RPP較麻醉誘導前明顯升高(P<0.05)；試驗組在T1、T2、T3時點的MAP、HR、RPP均低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組患者各時點MAP、HR、RPP的變化

指標T0T1T2T3MAP(mmHg) 對照組91.7±10.2107.2±11.3#112.0±13.1#109.6±12.5# 試驗組93.4±7.798.5±8.6*101.8±12.4*96.3±9.8*HR(次/min) 對照組76.5±7.197.8±10.7#110.2±9.3#94.6±8.2# 試驗組77.2±8.684.2±6.4*88.7±7.2*86.9±5.6*RPP 對照組9516.5±763.815774.4±928.2#16297.2±1281.5#15053.6±829.4# 試驗組9852.7±594.311613.5±864.7*11811.6±716.9*11597.3±452.6*

注：與對照組比較，*P<0.05；與麻醉誘導前比較，#P<0.05

2.2 2組患者蘇醒期不良事件發生情況 實驗組患者躁動、嗆咳的發生率明顯低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者蘇醒期發生躁動、嗆咳的情況 n=20，例(%)

注：與對照組比較，*P<0.05

3 討論

頸動脈內膜剝脫術患者在拔除氣管導管時易發生一過性的血壓升高、嗆咳及躁動等情況，與有較深麻醉深度的插管期相比，全麻拔管期間可出現明顯的血壓升高、心率增快、呼吸急促、嗆咳及躁動等情況[1，2]。術終麻醉變淺，氣管導管本身刺激和拔管刺激引起患者體內腎上腺素能神經興奮，血漿兒茶酚胺分泌增多，使血壓升高、心率增快，易給患者帶來諸多不良后果，尤其對伴有高血壓、心臟病患者有很大的風險。有文獻報道，深麻醉下拔管具有消除拔管刺激引起的咳嗽、呼吸暫停等并發癥的優點，還可使蘇醒平穩，減少眼內、喉部手術后出血、傷口裂開和支氣管痙攣的發生率[3，4]，因此不少學者主張對于特殊患者或特殊手術可考慮在深麻醉的條件下進行氣管拔管[5]，但深麻醉下因麻醉藥物作用沒有完全消失，呼吸沒有恢復，因而常需要拔管后給予面罩加壓通氣，短期內呼吸支持，由于患者舌后墜等原因，面罩通氣常不滿意，易出現全麻后低氧血癥。Koga等[6]認為拔管后用喉罩通氣可降低呼吸并發癥，有利于保持氣道通暢。

喉罩是一種無創、操作簡單的通氣工具，能快速放置于咽喉部，不接觸聲門和氣管，對呼吸道刺激作用小，置入喉罩后患者能很好耐受，研究表明，與氣管導管相比，喉罩在置入和拔除時患者心血管反應明顯減輕[7]，Umegaki等[8]認為，拔管后用喉罩通氣對咽喉部刺激小，插入和拔除時的心血管反應明顯小于氣管導管，可達到“平穩拔管”并能減少嗆咳等應激反應。本研究中我們在深麻醉下拔管后更換為喉罩通氣，結果顯示：對照組在T1、T2、T3時點的MAP、HR 、RPP較麻醉誘導前明顯升高(P<0.05)，而試驗組圍拔管期的MAP、HR、RPP較平穩，組內相比較，試驗組在T1、T2、T3時點的MAP、HR 、RPP低于對照組(P<0.05)，試驗組蘇醒期躁動、嗆咳的發生率明顯低于對照組 (P<0.05),試驗組蘇醒期拔出喉罩后基本無躁動，嗆咳反應也很少。另外有些學者不建議在頸動脈內膜剝脫術中應用喉罩，認為喉罩充氣后有可能壓迫頸動脈，從而減少頸總動脈管徑和血流，影響腦的血流，在已經發生頸動脈狹窄患者應謹慎應用，因此本研究中我們選擇在術后頸動脈狹窄已經改善的情況下應用喉罩，結果表明，頸動脈內膜剝脫術患者術終深麻醉下拔管更換喉罩通氣，安全性及可控性好，在圍拔管期血流動力學穩定，患者蘇醒過程平穩，對喉罩耐受性好，拔出喉罩后不良反應少。

綜上所述，頸動脈內膜剝脫術患者在深麻醉下拔管更換喉罩通氣，待患者徹底清醒，呼吸恢復滿意后再拔除喉罩，可以減少圍拔管期血流動力學波動及其他不良后果的發生。

1 Edwards ND，Alford AM，Dobson PM，et al．Myocardial ischaemia during tracheal intubation and extubation．Br J Anaesth，1994，73：537-539．

2 Asai M,Koga K，Vamghan RS．Respiration Complications associated with tracheal intubation aIld extubation．Br J Anaesth，1998，80：767-775．

3 Smith WD，Dutton RC，Smith NT.A measure of association for assessing prediction accuracy that is a generalization of non-parametric ROC area.Stat Med，1996，15：1199-1215.

4 Smith WD，Dutton RC，Smith NT.Measuring the performance of anesthetic depth indicators.Anesthesiology，1996，84：38-51.

5 胥琨琳．小兒麻醉恢復期呼吸道的處理．中國醫刊，2007，42：14-15．

6 Koga K，Asai T，Vaughan RS，et al．Respiratory complica-tions associated with tracheal extubation．Timing of tracheal extubation and use of the laryngeal mask during emergence from anaesthesia．Anaesthesia，1998，53：540-544．

7 陳學新，鄭月梅，熊利澤，等．全憑靜脈麻醉中置人喉罩和氣管導管的對比研究．寧夏醫學院學報，2007，29：472-473．

8 Umegaki T，Murao K，Asai T，et al．Insertion of a laryngeal mask airway before removal of fl nasotracheal tube in fl patient after anterior spine surgery．Masui，2006，55：451-453.

10.3969/j.issn.1002-7386.2014.13.015

050011 河北省石家莊市第一醫院麻醉科(劉志奇)；河北醫科大學第四醫院婦科(范文玲)；冀中能源井陘礦業集團有限公司總醫院疼痛科(于密生)

R 614

A

1002-7386(2014)13-1961-02

2014-02-13)