加強住院醫生及進修醫生病歷書寫的基本功訓練

楊江平 馮科

［摘要］目的：確保進修醫生與住院醫生病歷書寫質量的提高，保證醫療安全，盡可能減少醫患糾紛。方法：隨機抽選出600份2011年4月-2013年5月由我院住院醫生及進修醫生所書寫的病歷，對其缺陷進行分析，對住院醫生及進修醫生病歷書寫作針對性基本功訓練。結果：醫生規范化病歷書寫意識得以增強，填補了住院醫生及進修醫生在規范化病歷書寫方面所存在的缺陷，醫生基本病歷書寫技能得以提高。結論：必須加強住院醫生及進修醫生崗前基本功培訓，同時還要重點掌握現病史描述與采集工作，從根本上保證醫生病歷書寫質量得以提高。

［關鍵詞］住院醫生進修醫生基本功訓練病歷書寫質量

［中圖分類號］G642［文獻標識碼］A［文章編號］2095-3437（2014）12-0101-02

病歷書寫對于醫生而言屬于基本功，目前，我國由進修醫生和住院醫生進行病歷書寫所占的比例高達90%，病歷書寫是醫院管理水平、醫院工作者的醫療水平、業務素質的具體體現。我院的住院醫生及進修醫生水平參差不齊，有著不同的病歷書寫習慣，致使病歷無法嚴格按統一規范書寫而產生各種缺陷。因此，病歷書寫的規范化培訓就顯得非常重要和必要。分析病歷書寫缺陷，對住院醫生及進修醫生的病歷書寫進行有針對性的培訓，確保提高醫生病歷書寫質量，進一步提升醫院管理及服務水平，維護患者生命健康權益，保障醫療安全，而且能夠有效避免出現醫療糾紛。

一、 資料與方法

（一）一般資料

隨機抽取600份2011年4月-2013年5月由我院住院醫生及進修醫生所書寫的病歷。對所選病歷書寫質量進行分析發現，這些病歷書寫具有以下幾點缺陷：

1.拷貝病歷

電子病歷相比手寫病歷，減少了臨床病歷的書寫工作，從而有效的節省時間，提高了醫生的工作效率，但很多醫生在書寫患者病歷時應付了事，不認真思考與分析，直接拷貝已有病歷模板，造成患者病歷內容相似性非常大。

2.病歷書寫不及時

進修與住院醫生未按時記錄患者住院情況、醫生查房情況、手術情況、術后情況、患者病程以及首次病程等，而靠醫生回憶而記錄病歷的情況，不準確也不真實。

3.病歷無內涵

具體表現在醫生不詳細的查房記錄，沒有實質內容，千篇一律，未體現查體是否有新發現、是否有補充、診療計劃恰當與否、鑒別診斷準確與否等。很多病程記錄出現雷同現象，患者病程有變時沒有分析、處理、判斷和相關結果。患者所有檢查結果記錄千篇一律，無法客觀反映患者病情與相關治療情況。

4.病歷書寫不細致

在書寫病歷時，出現錯別字，不規范使用符號，大量使用方言、俗語、口語，病歷不通順，不規范。

（二）訓練方法

1.崗前培訓

規范化崗前培訓醫院剛入職的研究生、新畢業生、進修醫師和聘用醫師等的病理書寫，使其樹立主人翁意識。保證進修醫生與住院醫生能夠從簡單臨床工作中了解與熟識。其次，保證本院所有臨床醫師可以對病理書寫規范進行熟悉，對病歷書寫要點進行掌握。具體培訓內容與步驟主要有：（1）授課。病歷進行規范化書寫的內容為：入院記錄、記錄患者病程、病案首頁的填寫等。并積極向進修醫生與住院醫生宣傳病案質控規章制度和工作流程。強調病案為法律文書，不能敷衍了事，要認真書寫；（2）考核。課后需要每位醫生認真書寫一份首次病程記錄與住院記錄，以對其病歷書寫質量進行考核；（3）試題講評。對醫生每份試卷進行認真批改與打分，總結病歷書寫缺陷之處。

2.二次培訓

進修醫生與住院醫生正式工作后，通過終末病歷與網上病歷有質檢人員對其病歷書寫情況進行監控與檢查，二次培訓由于書寫不規范而造成的反復出錯現象，并根據所存在的缺陷對其作二次培訓。（1）講課。依照醫生在入科后病歷書寫常見錯誤作重點講解。以面對面的方式進行小班化教學，對學員提出的問題作隨時解答。（2）醫生參與病歷質檢。課程完畢后，隨機抽取終末病歷與網上病歷，確保每位醫生都能親自參與病歷書寫質檢工作。（3）試題分析。對患者病歷首頁進行逐項檢查，明確指導醫生，防止在書寫病歷時醫生犯類似性錯誤。

二、結果

對醫生進行崗前培訓后，多數醫生都在短期內對病歷書寫規范進行了熟悉與掌握，為其今后病歷書寫奠定理論基礎。對醫生進行二次培訓后，醫生對病歷書寫中所存在的錯誤形成深刻認識，在學習病歷質檢后，掌握了病歷質控的要點與重要性，減少了病歷書寫缺陷的二次出現，醫生規范化病歷書寫意識得以增強，填補了住院醫生及進修醫生在規范化病理書寫方面所存在的缺陷，醫生基本病理書寫技能得以提高，學會了如何保證病歷與“真實、客觀、準確、及時”等要求相符合。

（一）規范化病歷書寫基本功訓練的加強

進修與住院醫生必須意識到病歷是病歷工作者是對患者診療作客觀與完整記錄的關鍵性文件，是醫學教育、科研培訓的基礎資料，也是有效處理醫療糾紛的重要依據。醫生法律意識的提高對書寫病歷重要性意識上升至理性階段。

（二）加強規范化病歷書寫重要性認識

通過不定期規范化病理書寫教學及病歷書寫規范講座，對醫生進行疑難解答、個別輔導以及形式考核是提高醫生規范化病歷書寫質量的重要方式，而且也是提高病案質量的關鍵。

靈活結合病案、法律法規、臨床實踐、社會實踐、病歷質控等對醫生進行規范化培訓，在培訓過程中，使其病案管理積極性與高質量病歷書寫積極性得以激發。對進修醫生與和住院醫生進行培訓教育后，一方面醫生學到了應怎樣對病歷進行規范化書寫，怎樣對醫學術語予以正確使用以及怎樣對整個診療過程進行科學、客觀以及真實的描述與記錄，而且還提高了醫生的防范意識，達到了教育與培訓預期目的，提高了醫院病歷書寫質量。

綜上所述，在對進修醫生和住院醫生病歷書寫進行基本功訓練后，可以使其意識到規范化病歷書寫的重要性和必要性，住院醫生與進修醫生均加強了病歷書寫必須具備客觀、及時、完整、真實、準確等要求的意識，由此可見，對住院醫生及進修醫生進行規范化病歷書寫的基本功訓練是必要和有效的，使醫生重點掌握現病史描述與采集工作，能夠從根本上提高醫生病歷書寫質量。

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［責任編輯：碧瑤］