社區衛生服務中心運行現狀調查與分析

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摘要：本文從W街道社區衛生中心的運行現狀出發，針對調查發現的問題，結合公共管理理論探求社區衛生服務中心發揮其功能的良策并構建政府、社區、居民三方治理的方案。但是社區衛生服務中心進一步發展還有很長的歷程，無論是政策制定還是政策執行，無論是相關政府部門還是公眾都需要增強相關認識，從而形成各方合作性治理，為切實發揮社區衛生服務中心的基礎性作用而努力。

關鍵詞：社區衛生服務；運行現狀；多方治理

中圖分類號：D668 文獻標志碼：A 文章編號：1674-9324（2014）23-0144-02

引言：

自2009年醫改實施以來，基層醫療衛生機構綜合改革全面推進，初步建立了基本藥物制度，構建了維護公益性、調動積極性、保障可持續的基層運行新機制。然而，醫改實施的成效到底如何，是我們需要進一步進行調查研究的。本研究著眼于《關于鞏固完善基本藥物制度和基層運行新機制的意見》下基層社區衛生服務中心的運行現狀，以W街道社區衛生服務中心為例，探求其運行過程中存在的新問題并提出建議，構建政府、社區、居民三方的合作治理方案，以促進其發展。

一、研究方法

調查中我們主要采取以下幾種研究方法：

1.問卷調查法：編寫《關于社區衛生服務中心的問卷》、《關于基層醫療服務工作的問卷》、《關于社區衛生服務中心滿意度調查》，了解基層社區衛生服務中心運行情況及居民對基層社區衛生服務的滿意度，從而發掘基層社區衛生服務供給與居民需求的矛盾所在。

2.個案分析法：對單一的研究對象進行深入而具體的研究，分別以醫護人員、居民、就診人員為對象進行調查。

3.訪談法：對醫護人員、居民、就診人員進行訪談式調查，了解基層社區衛生服務的質量及醫護人員的待遇、居民滿意度。

4.文獻研究法：參考新公共服務理論、自治組織理論和社區管理理論相關書籍，為調查提供理論支持。

二、調查結果分析

本次調查，針對居民進行的滿意度調查，共發放120份問卷，有效問卷112份；針對就診人員調查，共發放120份問卷，有效問卷112份；針對醫護人員進行調查，共發放20份問卷，有效17份。

1.存在的問題。國內許多學者都對社區衛生服務中心的運行狀況做過一系列的研究，發現了一些問題，如：投入經費不足、醫療人員素質有待提高、人才匱乏等。根據調查，我們發現了一些新問題。

（1）基本藥物使用率低，采購不規范，定價不合理。首先，基本藥物范圍小。至2012年為止國家基本藥物種類已經擴大至520種，但社區衛生服務中心的基本藥物仍然滿足不了居民的需求，據調查，有39.3%的居民表示社區衛生服務中心的藥品種類不齊全，同時，基本藥物使用率僅為70%。其次，基本藥物采購不規范。有關部門指出“堅持以省（區、市）為單位網上集中采購，落實招采合一、量價掛鉤、雙信封制、集中支付、全程監控等制度”。據調查，中心的藥物都是自行上網采購的，雖然政策已經頒布并開始實行，但是地方對政策的落實出現了滯后的現象。最后，基本藥物定價不合理。中心的基本藥物對居民實行零差價銷售，但是仍有不少居民表示基本藥物價格太高。這是因為基本藥物采購方式不規范導致藥物價格存在偏高的情況。基本藥物屬于準公共產品，政府可以運用其“暴力潛能”降低界定、談判和實施作為經濟交換基礎的契約所引起的費用，并且取得相對合理的價格。但是若由基層醫療機構自行采購，則會由于信息不對稱以及醫療機構在藥品流通供求中的雙重壟斷地位，扭曲藥品的價格。此外，在調查中，有35.7%的居民認為藥價不合理。同時，也有醫生表示基本藥物的價格甚至高于正常藥物，導致醫生看病開藥無從下手。

（2）計劃生育指導、健康教育指導工作不到位，健康檔案建立難度大。在調查中我們發現75%的居民沒有接受過計劃生育指導、健康教育指導工作。同時，健康檔案的建立也由于政府宣傳不到位、居民防保意識未跟上、醫護人員缺乏等問題導致困難重重。

（3）10元診療費遲遲未落實。《意見》規定“全面實施一般診療費，各地結合實際合理確定基層醫療衛生機構一般診療費標準，原則上10元左右”。調查顯示，由于當地衛生局沒有下發文件要求社區衛生服務中心實施10元診療費政策，因此中心也沒有實施這一項政策，75%的居民都不知道這項政策。

（4）政府撥款不及時。根據調查情況顯示，政府對中心撥款不及時，有醫護人員在調查中表示幾乎每個月的工資都會有拖欠情況。我們了解到，中心的政府撥款由財政部撥給衛生局，再由衛生局下發給衛生服務中心，這一做法增加了財政流轉的中間環節，使得資金落實存在時效性問題。

2.原因分析。

（1）政府政策制定程序的漏洞。政策規劃應注重可行性分析認真考慮主客觀多種因素。“10元診療費”難以貫徹實施的根本原因在于政府在制定政策過程中缺乏相應的合理性。從總體來看，診療費10元包干，對于患者是則可以降低不少費用。但是，這是從整體考慮的。一旦分攤到人均次上，一些利好就會被大眾化，畢竟，有些患者在門診中并不用接受輸液等相關治療服務。所以，一些患者自然就會覺得多掏錢了，自然就不會接受這項政策了。

（2）社區衛生服務供給中的市場缺陷。社區衛生服務中心大多由政府進行投資創辦，缺乏市場競爭機制，導致社區衛生服務供給缺乏活力。同時，基本藥物采購目前仍是由社區衛生服務中心自行負責，使藥物供給缺乏競爭，最后導致價格扭曲。

（3）社區動員力度不足。所謂社區動員，指的是把滿足這區居民需求的社會目標轉化成為社區成員廣泛參與的社會行動過程。社區動員對社區衛生服務供給的質量具有十分重要的意義。然而，由于社區衛生服務中心缺乏與社區的合作，導致宣傳不到位，動員力度不足，使居民的保健意識不足，對社區衛生服務中心醫護人員缺乏信任，最終導致相關服務功能的不到位。

三、對策及建議

社區衛生服務中心的發展對國家的基層醫療具有深遠意義，為了進一步加強社區衛生服務中心的運行活力，解決現存的問題，我們提出了以下的對策及建議。

1.堅持政府在社區衛生服務供給中的主導地位。

（1）增強政府政策規劃可行性。政策規劃應注重可行性分析，認真考慮主客觀多種制約因素，特別是人員方面的因素。凡是涉及民眾合法權益有重大影響的政策都應該舉行聽證會，征求群眾意見。

（2）撥款及時完整。政府從本國現有國情出發，結合社區衛生服務中心發展，安排財政撥款。雖然撥款遠不能滿足中心需要，但是迫在眉睫的問題是資金超過規定實效，從而影響中心部分計劃的開展和落實。特別突出的是醫護人員的工資到賬問題。這不僅會影響其工作積極性，還削弱了政府的公信力、合法性。

（3）加強藥物采購的監管。監督管理必須采取政府和居民相結合的辦法，沒有政府參與，監督就沒有權威，管理就沒有效力；沒有居民參與，監督不能及時發現問題，不能表明問題是否具有嚴重性和普遍性。對于藥物采購問題，可以定期舉行聽證會，同時定期公布藥物采購清單，設置反饋專線或專欄，最終達到監督實效。

2.積極利用競爭機制健全社區衛生服務供給。奧斯本認為“競爭是促進革新的永恒動力，而政府通常是缺乏這種動力的”。在競爭的市場中，市場主體應該是多元化的，社區衛生服務市場也是如此，只有社區衛生服務主體多元化，引導社會多方力量參與，通過政府、社團、居民群眾、個人舉辦的社區衛生服務機構之間的有序競爭，才能使社區衛生服務煥發蓬勃生機與活力。當然，競爭也不是放任自流的東西。奧斯本認為，不經規范的競爭很可能導致嚴重的社會問題。為此，公共政策必須建立競爭規則，防止壟斷或其他不公平的出現。

3.發揮社區在配合衛生服務中心服務功能實現中的作用。社區衛生服務主要解決社區的衛生問題，關系到社區居民的利益。因此，要加強社區宣傳，增強社區居民的防保意識，提高居民對衛生服務中心醫護人員的信任度，這必定能為社區衛生服務中心健康檔案的建立以及相應功能的實現減少阻力。同時，加強對社區衛生服務工作的綜合協調，組織動員，積極參與社區健康活動。

四、結語

從分析W街道社區衛生服務中心現狀出發，通過調查研究并結合公共管理理論提出合作性治理的解決策略以解決社區衛生服務中心運行存在的一些問題。但是，社區衛生服務中心合作性治理要想實施可能還需要很長一段路要走，無論從法律上還是政策上，在履行各自的公共責任的同時，形成多方治理的局面，為切實解決社區衛生服務中心運行困境而共同努力。

作者簡介：范蘊玉（1992-），女，江蘇無錫人，大學本科，研究方向：公共事業管理；周正芳（1991-），女，江蘇六合人，大學本科，研究方向：公共事業管理；王溢（1991-），女，江蘇如皋人，大學本科，研究方向：市場營銷。

通訊作者：張宇（1970-），女，江蘇揚州人，副教授，研究生導師，研究方向：行政管理公共政策。

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