Da Vinci機器人系統(tǒng)輔助直腸癌APR手術(shù)護理配合

朱勤春 韋燁 汪玨 方玲

手術(shù)機器人作為一種新型微創(chuàng)系統(tǒng)具有安全、高效的優(yōu)勢，標(biāo)志著這是外科發(fā)展史上的一次革命，預(yù)示著第三代外科手術(shù)時代的來臨。達芬奇機器人手術(shù)系統(tǒng)它提供給外科醫(yī)生另一個微創(chuàng)手術(shù)的選擇，該系統(tǒng)擁有先進的三維立體視野，能模擬人手腕、手指的靈活動作。2000年獲FDA批準(zhǔn)為美國第一個可在手術(shù)室使用的機器人系統(tǒng)。目前已廣泛應(yīng)用于泌尿外科、心胸外科、普外科、婦產(chǎn)科等，該技術(shù)的應(yīng)用不但改變了手術(shù)治療模式、打破了傳統(tǒng)的手術(shù)室護理配合模式，也給手術(shù)室護理工作帶來了新視野、新角度及新技術(shù)，但國內(nèi)運用Da Vinci S系統(tǒng)完成直腸癌APR手術(shù)的護理配合尚無相關(guān)報道。我院于2013年1月值2014年2月成功實施了6例經(jīng)Da Vinci S系統(tǒng)完成直腸癌APR術(shù)，現(xiàn)將術(shù)中護理配合報道如下。

資料與方法

一、一般資料

選取我院自2013年1月至2014年2月，行Da Vinci S系統(tǒng)輔助直腸癌APR術(shù)患者6例，其中男性4例，女性2例，年齡41～70歲，平均58歲。病理結(jié)果為中分化腺癌4例，低分化腺癌2例。所有患者術(shù)前均經(jīng)電子結(jié)腸鏡檢查及病理組織學(xué)確診,病灶下緣距離肛門小于5 cm。

二、護理配合方法

(一)術(shù)前護理配合方法

1.術(shù)前評估：機器人手術(shù)是較腹腔鏡手術(shù)更新穎的技術(shù)，也就是更高級的腹腔鏡手術(shù)，患者焦慮和恐懼的心理較為突出，他們大多擔(dān)心根治的效果會不如傳統(tǒng)開腹術(shù)。故手術(shù)室護士應(yīng)于術(shù)前1 d到病房隨訪，了解患者一般情況，各項化驗檢查結(jié)果，手術(shù)人員對達芬奇手術(shù)充分準(zhǔn)備，耐心解答患者對機器人做手術(shù)的安全性、有效性等疑問，向家屬介紹機器人手術(shù)的優(yōu)勢，術(shù)中及術(shù)后可能出現(xiàn)的特殊情況，并列舉國外成功病例，必要時動員術(shù)后康復(fù)患者現(xiàn)身說法，以消除患者的抵觸情緒，協(xié)助其平穩(wěn)度過手術(shù)期。

2.環(huán)境及物品準(zhǔn)備：由于機器人三組系統(tǒng)操作體積占用空間較大，故手術(shù)宜安排在50～80 m2萬級的潔凈手術(shù)間，根據(jù)擬定的手術(shù)方案和外科醫(yī)師的經(jīng)驗確定三組系統(tǒng)擺放位置(圖1)。溫度調(diào)節(jié)為22～24℃，濕度為50～60%，患者入室后播放舒緩的背景音樂。

圖1 Da Vinci設(shè)備與人員位置示意圖

準(zhǔn)備安放APR手術(shù)常規(guī)器械：0°內(nèi)窺鏡鏡頭、雙交叉光導(dǎo)及電凝線；EndoWrist器械：Cardiere forcep(卡氏鉗)、permanent cautery hook(電鉤)、Ethicon超聲刀及Monopolar Curved Scissors(單極彎剪刀)；內(nèi)鏡器械：抓鉗、無損傷腸鉗、Hem-o-lok，吸引器，5 mm trocar、8 mm trocar、10 mm trocar、無菌防護套(機械臂、鏡頭臂)、保溫杯、電刀及吸引器皮條；Da Vinci內(nèi)窺鏡手術(shù)器械控制系統(tǒng)：外科醫(yī)生控制臺(Surgeon Console)、攝像系統(tǒng)平車(Vision Cart)、患者平臺(Patient Consle)，氣腹系統(tǒng)電凝電切系統(tǒng)、威力電凝輸出器及沖洗吸引系統(tǒng)。

(二)術(shù)中護理配合方法

1.巡回護士護理配合方法：常規(guī)配合：檢測各種儀器的性能，調(diào)節(jié)燈光，電凝輸出功率，連接電極板、電刀及吸引器，術(shù)中監(jiān)測患者生命體征、手術(shù)進程及監(jiān)督無菌操作是否嚴(yán)格，術(shù)前、后評估皮膚情況，落實預(yù)防措施和做好記錄工作。特殊配合：連接da Vinci S電源，三條顏色編碼的子系統(tǒng)之間傳輸視頻，音頻，數(shù)據(jù)信號的電纜，妥善布電纜線，設(shè)置醫(yī)生控制臺進入待機狀態(tài)。患者平臺進行自檢，調(diào)整關(guān)節(jié)，延伸各器械支臂，攝像機支臂呈水平位，以便器械護士套無菌套。與器械護士共同連接立體攝像系統(tǒng)，照明系統(tǒng)，并調(diào)整攝像頭視野模式，光源亮度，焦距，白平衡，以及該系統(tǒng)特有的Endoscope Alignment Target標(biāo)準(zhǔn)腔鏡，內(nèi)部通話系統(tǒng)的音量高低。腹腔鏡壓力為15 mmHg，流量應(yīng)從低至高。連接超聲刀，調(diào)節(jié)功率，默認值level 3和5。由于EndoWrist器械使用壽命為10次，超聲刀為20次，應(yīng)記錄次數(shù)，備足器械。

2.器械護士配合：(1)切口建立(表1)。(2)入鏡，探查，遞15號圓刀劃皮，逐層切開，遞10 mm trocar于鏡入孔建立人工氣腹，熱鹽水加溫鏡頭，置入探查。(3)游離乙狀結(jié)腸，直腸：依次遞Cardiere forcep(卡氏鉗)，Ethicon超聲刀分別置于2號和1號器械支臂推開網(wǎng)膜和小腸；遞無損傷腸鉗提起乙狀結(jié)腸。沿系膜根部切開側(cè)腹膜，顯露雙側(cè)輸尿管。自系膜根部兩側(cè)穿通，無血管處遞電鉤或熱剪向上分離至腸系膜下血管根部，外側(cè)游離腸系膜下靜脈，清掃腸系膜下動脈根部之淋巴組織后予以切斷，遞Hem-o-lok鉗夾閉切斷動脈，同法處理腸系膜下靜脈。遞超聲刀切斷兩側(cè)直腸側(cè)韌帶，游離至盆底肌。解除氣腹，撤離機械臂系統(tǒng)。(4)會陰部肛門直腸切除遞手術(shù)器械、電刀，切斷肛提肌和盆底肌，移除標(biāo)本，與腹部組匯合。(5)無菌水沖洗，止血。會陰放置乳膠引流管。(6)左下腹切口擴大后拖出乙狀結(jié)腸，腸造瘺開放縫合。常規(guī)清點，關(guān)閉切口。

表1 切口與Da Vinci內(nèi)窺鏡手術(shù)器械的關(guān)系表

討 論

所有病例順利完成手術(shù)，無中轉(zhuǎn)開腹。Da Vinci S機器人系統(tǒng)手術(shù)在技術(shù)上是安全可行的[5]。

一、器械護士使用體會

內(nèi)鏡器材應(yīng)做到“三防”:1.防銳器、縫針和刀片，及時收回和安放，特別是攝像鏡頭，防止被刮花與損壞；防止銳器劃破各種無菌套，以免意外情況和污染手術(shù)。2.防扭曲器械，導(dǎo)光束與攝像連接線臺上預(yù)留足夠長度，合理布線；存放時一正一反盤繞，直徑大于16 cm。3.防撞擊，器械護士及時處理機器人手臂操作中的相互交錯，碰撞；傳遞時輕拿輕放。除常規(guī)操作，器械護士將患者平車的器械臂，鏡頭臂用無菌套進行全身性遮蓋，方向從左到右或從右到左，將保護罩翻邊，沿著臂和關(guān)節(jié)展開罩直到患者平車中心塔，使無菌適配器安置到器械臂上，鏡頭臂適配器和鏡頭背上的槽對準(zhǔn)，做到安全、無菌、快速，最后伸縮帶在關(guān)節(jié)處約束，保持活動靈活。套好攝像系統(tǒng)平車的觸摸屏，調(diào)整合適角度。內(nèi)鏡手術(shù)能讓包括器械護士在內(nèi)的手術(shù)人員看到了廣闊、清晰的手術(shù)野，能更主動流暢配合術(shù)者進行復(fù)雜操作[6]。

二、改良截石位的擺放要點

手術(shù)體位采取改進的膀胱截石位，便于腹部和會陰部的操作。待病員麻醉后，脫去長褲，套上彈力襪或抗栓褲，下移病員，使之尾骨略超出背板下沿，暴露尾骶部。頭低腳高30°，使腸區(qū)移向上腹部。右傾15°，便于手術(shù)操作，再將背板搖高5°左右，并用海綿肩托固定，防止患者向頭端移動。大腿外展60°～80°夾角，彎曲30～40°。根據(jù)患者腰前凹的深度安放不同厚薄的軟墊，使保持生理弧度。腘窩及足跟部用棉墊保護，減少局部受壓。做好肢體的約束固定與保暖措施。相對于開放常規(guī)截石位需要將患者下肢屈曲并架高，阻擋手術(shù)人員視線之外，略低的腿部彎曲更加有利于Patient Consle調(diào)整位置防止患者肢體受傷，以及增加機器人支臂的活動空間。

三、EndoWrist器械處理

與傳統(tǒng)的手術(shù)方法不同，腔鏡手術(shù)更多地依賴于設(shè)備和手術(shù)器械，設(shè)備和器械的優(yōu)劣直接關(guān)系到手術(shù)的成功與否[7]。機器人系統(tǒng)自動識別能力較強，污物的殘留在自檢中會拒絕安裝，所以徹底的器械清洗保養(yǎng)尤為關(guān)鍵。在流動水下用軟尼龍毛刷反復(fù)擦洗器械外部和尖端，同時轉(zhuǎn)動4個腕行關(guān)節(jié)。并對主要沖水口沖水至少20 s，壓力不小于207.8 kPa，直到?jīng)_洗出的水變清澈為止。然后用酶性清洗液向沖水口注入15 ml,隨后放入酶性清潔溶液中超聲清洗至少15 min，再反復(fù)用清水沖洗，最后使用高壓氣槍吹干水分并用PH值為中性的潤滑劑潤滑尖端和連接裝置處，高壓蒸滅氣滅菌消毒保存[8]。

四、機器人系統(tǒng)的安全管理

da Vinci系統(tǒng)設(shè)備昂貴，要做好定期的預(yù)防性維護；要成立專業(yè)團隊，由管理者制定和落實相關(guān)規(guī)范和制度，術(shù)前提前檢查，發(fā)現(xiàn)故障及時排除和上報，記錄儀器運轉(zhuǎn)情況，提高使用效率[9]。例如：為確保手術(shù)安全，術(shù)中切換開關(guān)保持在驅(qū)動開關(guān)嚙合狀態(tài)；巡回護士操控患者平臺在推行的途中電機驅(qū)動裝置處于脫嚙，注意防震，避免連接處的松動和損壞。術(shù)畢，系統(tǒng)仍需連續(xù)充電24～48 h，否則機器人僅能維持5 min。鋪設(shè)的光纖勿踩踏，以免發(fā)生意外事故?？蓪⒊暤吨鳈C，威力電刀，氣腹機等多個儀器一同放置于攝像系統(tǒng)平車上，節(jié)省空間，合理布線。

五、強化團隊合作

手術(shù)成員需參加Da Vinci S機器人使用培訓(xùn)，積極查閱相關(guān)文獻資料，充分準(zhǔn)備，認真做好護理計劃。參加術(shù)前討論，了解手術(shù)方案，器械護士需具有開放手術(shù)以及腹腔鏡手術(shù)配合基礎(chǔ)，熟悉EndoWrist器械的使用，掌握配合技巧時刻關(guān)注術(shù)中醫(yī)師操作，巡回護士掌握Da Vinci S機器人性能、安全性知識，排除儀器故障的能力，方能保證系統(tǒng)的高效運行。團隊成員術(shù)后共同總結(jié)，不斷完善機器人手術(shù)的配合操作規(guī)范。

[1] Palep JH.Robotic assisted minimally invasive surgery.Minim Access Surg,2009,5(1):1-7.

[2] DMHerron.A consensus document on robotic surgery.Surg Endosc,2008,22：313-325.

[3] MA Talamin.Commentary to A consensus document on robotic surgery.Surg Endosc,2008,22:311-312.

[4] Bob Kiaii,Dougias Boyd,Reiza Rayman,et al.Robot-assisted computer enhanced coronary surgery:preliminaience using a harmonic Scalpel and ZUES.The Heart Surgery Fourum,2000,3(3):194-197.

[5] 李博，姜洋.腹腔鏡直腸癌根治術(shù)的術(shù)后優(yōu)勢分析.中國老年學(xué)雜志,2011，31(8)：1466-1467.

[6] 劉鳳林，閭晨濤，秦凈，等.達芬奇人工智能手術(shù)系統(tǒng)系統(tǒng)輔助胃癌手術(shù).中華胃腸外科雜志,2010，2(13)：327-329.

[7] 銀彩霞，趙悅，董薪，等.達芬奇機器人手術(shù)器械規(guī)范化清洗管理的效果觀察.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2011，21(6)：1166-1167.

[8] 周婭穎,魏靜蓉,張琦霞，等.達芬奇機器人手術(shù)器械的清洗與滅菌.局解手術(shù)學(xué)雜志，2011，20(6)：601-602.

[9] 銀彩霞，孫建荷，董薪，等.達芬奇機器人手術(shù)室的規(guī)范化管理.中華護理學(xué)雜志，2011，17(13)：1568-1569.