小劑量血管加壓素聯(lián)合去甲腎上腺素對(duì)膿毒癥難治性休克患者血乳酸的影響

吳趨+譽(yù)鐵鷗

【摘要】目的探討小劑量持續(xù)輸注特立加壓素（TP）對(duì)感染性休克患者血乳酸的影響。方法2013年1月至2014年5月，佛山南海高新區(qū)醫(yī)院、佛山市第一人民醫(yī)院ICU科共收治感染性休克患者120例。選擇膿毒癥難治性休克患者40例，隨機(jī)分為治療組、對(duì)照組各20例，患者均接受適當(dāng)?shù)囊后w治療（中心靜脈壓≥10cmH2O，容量負(fù)荷試驗(yàn)陰性）和去甲腎上腺素等血管活性藥物治療，而平均動(dòng)脈壓低于65mmHg后，治療組在原有治療基礎(chǔ)上，加用小劑量特立加壓素輸注（劑量為0.02U/min），在維持平均動(dòng)脈壓≥65mmHg的基礎(chǔ)上調(diào)節(jié)兒茶酚胺類藥物劑量。分別觀察給藥前，給藥12、24小時(shí)后三組患者動(dòng)脈血乳酸指標(biāo)及去甲腎上腺素用量變化。結(jié)果與對(duì)照組比較，治療后12、24小時(shí)，TP治療組的動(dòng)脈血乳酸均顯著降低，乳酸清除率高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05）。結(jié)論持續(xù)靜脈泵泵注TP能有效改善感染性休克患者的血循環(huán)，改善組織缺氧。

【關(guān)鍵詞】感染性休克；動(dòng)脈血乳酸；乳酸清除率；特立加壓素；血管加壓素

【中圖分類號(hào)】 R441.9【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B

膿毒性休克（Septic Shock）屬難治性休克，病死率高達(dá)50%。在膿毒性休克中，循環(huán)處于擴(kuò)張狀態(tài)，血漿血管加壓素（AVP）含量降低，機(jī)體對(duì)兒茶酚胺藥物產(chǎn)生抵抗，常需用大劑量血管活性藥物來(lái)維持血壓[1]。但大劑量血管活性藥物使用易引發(fā)了嚴(yán)重的不良反應(yīng)，如組織耗氧增加、腎臟和腸系膜血流減少，肺循環(huán)阻力增加等，使病情陷入一個(gè)惡性循環(huán)，勢(shì)必影響患者的預(yù)后[2]。因此，臨床上亟需一種更有效的糾正血管擴(kuò)張狀態(tài)，改善組織灌注的治療措施。血管加壓素（AVP）為垂體后葉素的主要成分，近年來(lái)應(yīng)用小劑量AVP治療難治性休克成為研究的熱點(diǎn)，其臨床療效顯著[3]。特立加壓素（ TP ）屬于血管加壓素類似物，由人工合成而來(lái)，現(xiàn)階段用于感染性休克患者可有效控制其動(dòng)脈血壓 [4]。

作為體內(nèi)葡萄糖的一種代謝產(chǎn)物，乳酸產(chǎn)量在正常狀態(tài)下保持較低水平，而在伴有低氧等不良狀態(tài)的危重病人體內(nèi)則大幅升高，情況嚴(yán)重者可能造成乳酸性酸中毒。當(dāng)及時(shí)糾正患者低氧狀態(tài)、有效控制其病情后，乳酸產(chǎn)量則可快速恢復(fù)至較低水平。由此可見，檢測(cè)患者乳酸清除率有利于對(duì)其疾病控制狀況做出準(zhǔn)確提示，進(jìn)而有效評(píng)估患者預(yù)后。在其預(yù)后評(píng)估指標(biāo)中，乳酸清除率是其中不容忽視的一項(xiàng)[5]。在未清除血乳酸的情況下，患者機(jī)體組織細(xì)胞灌注與氧合也難以得到有效改善，導(dǎo)致其病情不斷進(jìn)展，往往有很大幾率惡化為膿毒癥休克、多臟器功能失常綜合征（MODS）、多器官衰竭（MOF），導(dǎo)致患者死亡率進(jìn)一步升高；與此相反的是，倘若臨床采取合理有效的搶救治療措施，及時(shí)糾正并恢復(fù)組織灌注和氧合，降低其機(jī)體乳酸濃度指數(shù)，提高乳酸清除率，則有利于患者病情好轉(zhuǎn)和預(yù)后改善。

1資料和方法

1.1病例選擇本組研究男25例，女15例；年齡36～72歲，平均（55±7.6）歲。2013年1月至2014年5月，佛山南海高新區(qū)醫(yī)院、佛山市第一人民醫(yī)院ICU科共收治感染性休克患者120例。選擇膿毒癥難治性休克患者40例，患者均接受適當(dāng)?shù)囊后w治療（中心靜脈壓≥10cmH2O，容量負(fù)荷試驗(yàn)陰性）和血管活性藥物治療，隨機(jī)分為治療組及對(duì)照組各20例，各組在年齡、性別、原發(fā)疾病上沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。治療組在原有治療（包括病因治療、容量治療和去甲腎上腺素等血管活性藥物應(yīng)用）的基礎(chǔ)上，平均動(dòng)脈壓低于65mmHg后，加用小劑量TP輸注（劑量為0.02U/min），在維持平均動(dòng)脈壓≥65mmHg的基礎(chǔ)上調(diào)節(jié)兒茶酚胺類藥物劑量。

所選患者保證脈博血氧飽和度在95%以上，除外血糖、躁動(dòng)、輸血、輸液等因素對(duì)動(dòng)脈血乳酸的影響，排除對(duì)象包括：孕婦、急性冠脈綜合征、先天性心臟病、嚴(yán)重的心律失常、嚴(yán)重氣胸、急性腸系膜缺血、系統(tǒng)性硬化病及72小時(shí)內(nèi)死亡病例 。

1.2監(jiān)測(cè)資料、觀察指標(biāo)治療前及用藥12、24h后分別取股動(dòng)脈血2ml進(jìn)行血?dú)夥治鰷y(cè)血乳酸濃度，計(jì)算乳酸清除率：乳酸清除率=（用藥前血乳酸濃度一用藥后血乳酸濃度）×100%/用藥前血乳酸濃度。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

本次數(shù)據(jù)采用SPSS16.0軟件對(duì)本研究的數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)的分析，計(jì)量資料以（±s）表示，計(jì)量資料的對(duì)比采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以百分比表示并應(yīng)用x2檢驗(yàn)，P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

治療組中，兩組在治療前及治療后24h， MAP變化無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05）。去甲腎+血管加壓素組較單純?nèi)ゼ啄I上腺素組在治療后12h及24h動(dòng)脈血乳酸濃度減少與乳酸清除率升高（P<0.05 ）。見表 1 。

3討論

感染性休克屬于分布性休克的一種，其癥狀主要表現(xiàn)為血管通透性升高、血流動(dòng)力學(xué)紊亂以及有效毛細(xì)血管灌注降低，所以臨床在治療感染性休克的過(guò)程中通常以血流動(dòng)力學(xué)支持為主要手段。目前臨床治療休克主要的措施包括原發(fā)病的處理、液體復(fù)蘇和用血管活性藥物維持血壓等[2] 。對(duì)于感染性休克患者而言，當(dāng)心功能不全、貧血、低氧血癥等癥狀得以糾正后，微循環(huán)血氧匱乏是導(dǎo)致高乳酸血癥的主要原因，乳酸是細(xì)胞無(wú)氧代鰣?zhí)墙徒獾慕K產(chǎn)物，患者體內(nèi)環(huán)境會(huì)受到高乳酸血癥的破壞而失衡，并進(jìn)一步影響機(jī)體氧代謝以及心功能，導(dǎo)致組織低氧癥狀加重。在組織氧合的評(píng)估方法中，血乳酸濃度是其中一種重要替代方法，并可用于對(duì)感染性休克患者預(yù)后做出有效評(píng)估。健康人群動(dòng)脈血乳酸濃度在空腹、休息狀態(tài)下通常低于2mmol·L>4mmol·L為乳酸中毒。血乳酸是外周組織灌注不良和組織缺氧較好的標(biāo)志物。休克時(shí)血乳酸水平被認(rèn)為是判斷缺氧嚴(yán)重程度及預(yù)后的重要指標(biāo)。血乳酸濃度不僅反映機(jī)體缺氧嚴(yán)重程度，更為重要的是反映了各個(gè)臟器功能失常的嚴(yán)重程度，特別是肝、心、肺、腦等內(nèi)臟器官[6]。研究顯示，乳酸清除障礙與病死率升高有相關(guān)性。所以，臨床可在感染性休克患者服用血管活性藥物后對(duì)其動(dòng)脈血乳酸濃度波動(dòng)和乳酸清除率的改善情況進(jìn)行監(jiān)測(cè)，以便盡早發(fā)現(xiàn)可糾正組織血氧匱乏的特效血管活性藥物。Vincent等注意到休克患者在接受1h治療后血乳酸濃度比未治療時(shí)下降>5%較未下降者預(yù)后更好。臨床在治療感染性休克患者時(shí)主要以開展充分液體復(fù)蘇的前提下給予血管活性藥物為循環(huán)支持治療的基本原則。而臨床對(duì)于何種血管活性藥物在組織氧利用改善方面最有效果頗有爭(zhēng)議，本文在感染性休克患者服用不同血管活性藥物的基礎(chǔ)上對(duì)其動(dòng)脈血乳酸濃度波動(dòng)進(jìn)行監(jiān)測(cè)，以期發(fā)現(xiàn)能夠糾正組織血氧匱乏狀態(tài)的特效血管活性藥物。研究結(jié)果表明：感染性休克患者接受充分液體復(fù)蘇救治后機(jī)體循環(huán)仍未恢復(fù)穩(wěn)定，給予去甲腎上腺素+血管緊張素后動(dòng)脈血乳酸濃度顯著低于單純?nèi)ゼ啄I上腺素組，乳酸清除率增高。資料表明，TP為機(jī)體提供了穩(wěn)定而持續(xù)的血流動(dòng)力學(xué)支持。TP與血管升壓素神經(jīng)原V2受體之間結(jié)合能力相對(duì)較弱，所以主要與V1受體結(jié)合，并在此基礎(chǔ)上提高細(xì)胞內(nèi)鈣離子濃度，進(jìn)而對(duì)血管收縮反應(yīng)產(chǎn)生介導(dǎo)[7]。相比于兒茶酚胺， TP具有更長(zhǎng)的半衰期（6 h），因而在感染性休克治療中TP的縮血管效果不會(huì)受到時(shí)間延長(zhǎng)的影響。臨床研究發(fā)現(xiàn)，小劑量持續(xù)輸注TP1.3g·k g·h 與去甲腎上腺素15g·rain的用藥安全性并無(wú)差別[8]。一項(xiàng)最新的隨機(jī)對(duì)照臨床研究表明，小劑量持續(xù)輸注TP有利于糾正感染性休克期間患者的低血壓狀態(tài)，大幅減少去甲腎上腺素的給藥劑量[9]。本研究結(jié)果表明，感染性休克患者伴有血管舒張性低血壓狀態(tài)下，采用去甲腎上腺素聯(lián)合小劑量持續(xù)靜脈泵輸注TP的治療方案能有效提升血壓、降低心率，降低心血管系統(tǒng)功能紊亂的發(fā)生率，提高患者乳酸清除率，對(duì)感染性休克患者的存活具有積極意義[10]。綜上所述，小劑量持續(xù)輸注TP聯(lián)合較低劑量的兒茶酚胺類藥物，能夠有效改善"頑固性"感染性休克患者的循環(huán)，改善組織缺血缺氧，增加患者的乳酸清除率。推測(cè)，TP聯(lián)合去甲腎上腺素有可能成為感染性休克治療的一線藥物[11]。endprint

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