基層醫(yī)院兩孔法膽囊切除術(shù)37例分析及體會

趙淼

【摘要】目的探討二孔法腹腔鏡膽囊切除術(shù)（laparoscopic cholecystectomy，LC）在基層醫(yī)院中的臨床應(yīng)用。方法對本院近二年來行二孔法LC患者共37例進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果37例全部采用二孔法術(shù)式手術(shù)，其中劍突下置10mm trocar 7例，置5mm trocar 30例；手術(shù)時(shí)間平均54min，平均住院3.29d，無近期并發(fā)癥，全部治愈出院，隨診6個(gè)月未見并發(fā)癥。結(jié)論二孔法LC雖然增加手術(shù)難度，但如果正確選擇病例，手術(shù)操作熟練，在基層醫(yī)院也是安全可行的，可以避免肋下神經(jīng)痛的發(fā)生，更加美觀，進(jìn)一步發(fā)揮腹腔鏡的優(yōu)勢。

【關(guān)鍵詞】腹腔鏡；膽囊切除術(shù)；二孔法；基層醫(yī)院

【中圖分類號】R575.6【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】B

腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC）已成為治療膽囊良性疾病的金標(biāo)準(zhǔn)[1]，隨著經(jīng)濟(jì)的不斷發(fā)展，人們生活水平有了顯著提高，對生活質(zhì)量的追求更是精益求精。膽囊良性疾病做為基層醫(yī)院的常見病、多發(fā)病，也要求我們基層醫(yī)院能開展創(chuàng)傷小、痛苦少、效果好并兼顧美觀的新方法、新技術(shù)。我院從2012年9月至2014年6月之間共對37例膽囊結(jié)石和膽囊息肉患者實(shí)施二孔法腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC），現(xiàn)分析如下：

1資料與方法

1.1一般資料

本組37例樣本，其中男性7例，女性30例，年齡21-70歲，平均年齡50.2歲。其中有上腹部手術(shù)史1例，肺結(jié)核穩(wěn)定期1例，合并糖尿病2例，合并室性早博1例，合并高血壓3例，合并肝硬化1例，臟器反位1例，合并糜爛性胃炎1例。其中膽囊息肉3例，近期無急性膽囊炎發(fā)作8例，急性膽囊炎發(fā)作三天以內(nèi)22例，急性膽囊炎發(fā)作三天以上4例。術(shù)前全部B超檢查診斷明確，B超提示膽囊積液4例，術(shù)前白細(xì)胞升高3例，谷丙轉(zhuǎn)氨酶4-50U/L，平均19.59U/L。手術(shù)全部施行二孔法LC完成，其中劍突下置10mm trocar 7例，置5mm trocar 30例；手術(shù)時(shí)間平均54min，術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽囊壁明顯水腫8例，腹腔明顯粘連7例，術(shù)中出血量5-80ml，平均出血量17.7ml。所有患者術(shù)后當(dāng)晚下床活動，術(shù)后一天進(jìn)食，平均住院3.29d，無近期并發(fā)癥，全部治愈出院，隨診6個(gè)月未見并發(fā)癥。

1.2手術(shù)方法

全部患者均采用氣管插管全麻。患者取仰臥位，于臍孔上緣作一10mm長皮膚切口，穿刺置入氣腹針充CO2氣體使腹腔內(nèi)壓力達(dá)到15mmHg，拔針后于該處穿刺置入10mm保護(hù)性trocar一只，插入STORZ 30度腹腔鏡探查腹腔，經(jīng)直視評估可行二孔法LC術(shù)后，調(diào)整體位至頭高30度，左傾15度，在腹腔鏡引導(dǎo)下于劍突下置入5mm或10mm trocar一只，作為主操作孔，將臍孔切口向左延長5mm，置入5mm trocar，作為副操作孔，完成LC手術(shù)操作，術(shù)后膽囊由臍孔切口取出，術(shù)后不置引流管。

2結(jié)果

37例全部采用二孔法LC術(shù)式完成手術(shù)，其中劍突下置10mm trocar 7例，置5mm trocar 30例；手術(shù)時(shí)間平均54min，術(shù)中出血量5-80ml，平均出血量17.7ml。所有患者術(shù)后當(dāng)晚下床活動，術(shù)后一天進(jìn)食，平均住院3.29d，無近期并發(fā)癥，全部治愈出院，隨診6個(gè)月未見并發(fā)癥，臍部切口疤痕隱蔽，劍突下切口疤痕僅5mm，美容效果佳。

3討論

近20年來，腹腔鏡技術(shù)飛速發(fā)展，廣泛普及，已成為一種趨勢。在我們基層醫(yī)院，腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)特別是腹腔鏡膽囊切除術(shù)已得到廣泛推廣，但切口疤痕所造成的心理創(chuàng)傷是永恒的[2]，人民群眾對微創(chuàng)及美觀的要求也越來越高，我們從四孔法腹腔鏡膽囊切除術(shù)的基礎(chǔ)上逐漸減少切口，在不增加新設(shè)備新器械的基礎(chǔ)上，從四孔法LC、三孔法LC過渡到二孔法LC，從而最大程度地減少了手術(shù)切口，滿足了患者對美觀及微創(chuàng)的要求，減少了肋下神經(jīng)痛的發(fā)生。單孔法LC因需特殊器械，且費(fèi)用昂貴，并不適合在基層醫(yī)院施行。

每種手術(shù)都有自己的適應(yīng)癥，二孔法LC因其操作的局限性，決定了其手術(shù)適應(yīng)癥比三孔法LC及四孔法LC更加嚴(yán)格。實(shí)際工作中我總結(jié)了以下幾點(diǎn)二孔法LC手術(shù)適應(yīng)癥：1、膽囊息肉。2、不伴膽囊炎癥的膽囊良性疾病。3、合并慢性膽囊炎的膽囊結(jié)石，近期無發(fā)作史。4、合并急性膽囊炎的膽囊結(jié)石，急性發(fā)作小于72小時(shí)。當(dāng)然，隨著手術(shù)醫(yī)師操作水平的提高，適應(yīng)癥可適當(dāng)放寬，但不能因?yàn)檫^分追求二孔法LC而違背LC手術(shù)原則，造成不可挽回的不良后果，如發(fā)現(xiàn)操作困難，應(yīng)果斷增加操作孔或中轉(zhuǎn)開腹，強(qiáng)調(diào)安全為主，完成手術(shù)。

二孔法LC操作中與標(biāo)準(zhǔn)LC有一些不同之處，我總結(jié)了37例二孔法LC得到以下幾點(diǎn)體會：1、臍孔因有二個(gè)trocar，之間有漏氣現(xiàn)象，導(dǎo)致氣腹不足，影響手術(shù)，我們在穿刺第二個(gè)trocar時(shí)在皮下盡量避免與第一個(gè)trocar穿入同一個(gè)孔內(nèi)，可改變穿刺方向來實(shí)現(xiàn)，如果二個(gè)trocar刺入同一個(gè)穿刺孔內(nèi)，于二個(gè)trocar之間可用絲線縫扎避免漏氣。2、臍孔二個(gè)trocar因相距較近，易于互相碰撞，建議臍部操作孔使用不帶排氣孔的trocar，并可調(diào)節(jié)二trocar前后關(guān)系來最大限度減少碰撞。3、因臍部操作孔內(nèi)器械易干擾到腹腔鏡視野，建議使用30度腹腔鏡，可對視野進(jìn)行調(diào)節(jié)，減少因器械阻擋而導(dǎo)致視野不清。4、因二孔法LC無助手暴露，需要術(shù)者有一器二用的意識與技術(shù)，如可利用操作桿擋開肝臟進(jìn)行暴露等，這需要術(shù)者在手術(shù)中慢慢體會也積累，相信隨著操作技術(shù)的不斷熟練與成熟，二孔法LC將得到廣大外科醫(yī)生與患者的認(rèn)可，在基層醫(yī)院得到進(jìn)一步的推廣與普及。

參考文獻(xiàn)

[1]劉續(xù)寶，肖乾虎.腹部外科手術(shù)要點(diǎn)及圍手術(shù)期處理[J].北京：科學(xué)出版社，2010：541-545.

[2]黃志強(qiáng).21世紀(jì)外科的發(fā)展與前景[J].消化外科，2005，4（1）：1-5.endprint