醫學論 醫學觀 引領十年成長

費菲

7月24至27日，北京協和醫院學術會堂里，別具一格的婦產學科學術10年回顧電視短片吸引了與會者的目光。由此，創辦10周年的2014婦產科學新進展學術大會拉開了序幕。

在為期3天的會議期間，眾多國內婦產科領域知名專家齊聚一堂，總結了國內外婦產科學領域的熱點問題和新進展，交流和分享了婦產科主要疾病診治的經驗和成果。

醫學人文觀 決定醫者高度

“我們常常無法做偉大的事，但可以用偉大的愛來做些小事。”

——大會主席、中華醫學會婦產科學分會主任委員、北京協和醫院婦產科主任郎景和院士

醫學是怎樣的？醫生是怎樣的？患者是怎樣的？應該是怎樣的？郎院士介紹，一名合格的醫生需要做到“通天理、近人情、達國法”，即正確掌握疾病的發生發展過程，知曉人的思想意識、情感和意愿，并符合診治原則、規范和技術路線。

在選擇診治方式時，醫生要兼顧有效性和安全性，要讓自己的治療方案和手術適合患者個體，而不是反過來。醫生要向患者提供最有把握的治療方案，并讓患者情愿接受。

醫學有很大的局限性，首先就在于認識和方法的局限。醫學真正獲得快速發展是在近100年，這說明，對于疾病，我們的認識還很有限，可能治好一種疾病，但還沒有認識整個疾病的全貌。而且，我們的認知也是相對準確的，但并不全面，后來可能發現是片面或錯誤的。治療并不總意味著治愈某種疾病，醫生不能僅關注疾病的治療過程，而應集中到患者的個人體驗和感受上。因此，醫生對患者說話要留有余地，不能說什么都能治，也不能說都能治愈。

醫學的局限性也體現在，誤診是不可避免的，特別是在門診。一項調查表明，我國醫院文獻報道的總體誤診率為27.8%，傳染病的誤診率大于30%，腫瘤、結核的誤診率為40%。

2004年，《英國醫學雜志》曾刊文指出，醫學科學要有勇氣說出“有些疾病不治療更好”這樣的話，要有正視和顛覆一般的方法、期望和要求的襟懷和膽識。至少有60多種疾病屬于這類情況——缺乏確鑿的證據證實某些方法起作用，不治療也許比治療更好，不必采取任何方法進行治療。有些“疾病”或“癥狀”可能是常態的、生理性的、應激性的，尤其是某些精神心理相關行為。比如凱撒、達·芬奇、普希金、梵高、拜倫、陳景潤等，都患有讀寫障礙癥，如果把他們說成精神有問題，世界上就多了一個“精神病患者”，卻失去了一位偉大的藝術家和科學家。20世紀60年代，婦科病患者使用了乙烯雌酚，后來她們的女兒到十六七歲時，很多人患了陰道腺病，后來還進展為透明細胞癌。上個世紀50年代前后，全球誕生了約1.2萬名短肢畸形嬰兒（海豹胎），他們的母親都是服用了反應停（沙利度胺）的患者。

近些年來，我國引入了循證醫學的概念，更提倡多中心、大組對照的前瞻性研究和薈萃分析，而不是僅憑幾個醫生的經驗來解決疾病問題。

我們要意識到醫學有很大的風險性，診斷有誤診、創傷的風險，用藥有劑量耐受差異、嚴重副作用、發生過敏反應的風險；手術則有麻醉、損傷、出血及發生感染等風險。這些醫學風險，是由于疾病的復雜性和醫學現有認知的局限性，也與醫生的技能水平的不足，以及責任心和經驗的欠缺有關。

在現今的“生物-心理-社會”的醫學模式下，將科學精神和人文精神互相交融是對醫生的新的要求。作為一名合格的醫生，我們應該具備哪些素質？是否都具備完備的知識基礎、卓越的思維方式和品格、積極高效的工作方法、和諧的相互關系和健康的身心狀態？如果認為還沒有都具備，我們要去充實自己。

在醫療過程中，醫生如何處理好與患者的關系？與其他醫護人員的關系？醫生的品格和作風不僅體現在技術能力，更體現在人格魅力。醫生要認識到，你和患者的關系是服務與被服務的關系，患者是醫生的老師，是病理現象的展現者，患者是用生命和健康來提高醫生能力的對象。生命對于每個人只有一次，醫生要敬畏生命，要敬畏患者，因為患者把生命和健康交給了我們，并且教會我們怎么做好一名醫生。19世紀初，英國詩人克勞弗寫給醫生一首詩：你不要殺人，也不需要過分努力去維持生命。這句話怎么理解？有的疾病是屬于無法治療的，醫生就不必去“折騰”他，維護他的生活質量更為重要。醫生和患者都應該記住這句話：有時是治病；常常是幫助；卻總是安慰。

由于所處的立場不同，醫生與患者的感受是不同的。患者往往按照自身體驗看待功能障礙或問題，醫生則按照醫學規律去審視病情，決定處理方案。醫生要認識到，你對于醫學知識的學習、印證和發現的臨床實踐，更重要的是對另一個生命狀況的悉心體察和感情交流。如果醫生對患者不是懷著同情、憐憫、關愛之心，運用你的醫學知識幫助他們，那些知識的價值幾乎等于零。

對于治療，醫生更想減少復發和進展，而這常常是相對的；患者則更想減少副作用和痛苦，這常常是絕對的。我們應該回歸醫學的本質和對象。對待新技術，要正確認識、理解和應用，始終把對患者的關愛放在第一位，把臨床實踐放在第一位。林巧稚大夫在30年后重訪美國歸來后深有感觸地談到：美國的醫療技術確實是很發達，但我擔心，新的儀器設備可能成為醫生與患者之間的障礙。她反復告誡年輕醫生們：“單純地或僅依賴檢驗報告做醫生是危險的，醫生永遠要走到患者床邊去，去做面對面的工作。”福岡宣言指出，“醫生應學會交流的技能。缺乏共鳴（同情）應該看作和技術不夠一樣，是無能力的表現”。

郎院士反復強調：醫生給患者開出的第一張藥方應該是“關愛”！

?整合醫學，帶來醫學新階段？

整合醫學所涉及的對醫學方法論的完善與更新，將帶來原有醫學部門的重新定位和利益關系的調整。

北京協和醫院婦產科潘凌亞教授：正如羅貫中《三國演義》中開篇頭一句話——話說天下大事，合久必分，分久必合。這揭示了世間萬物和歷史發展的必然規律。醫學的發展是沿著“整體醫學-醫學分科-醫學整合”的階段進行的。人類醫學發展的初期屬于整體醫學，逐漸走向專科化，分化出所謂二級學科、三級學科。比如，對女性生殖器官生理與疾病的認識逐漸演變出產科、產前診斷、計劃生育、普通婦科、婦科內分泌、婦科腫瘤等專業。這種以“分”為主的發展方式帶來了現代醫學的進步，臨床醫生對于疾病的認識更為深刻，積累了更為專業和豐富的治療經驗。endprint

醫學的分化在一定時期是合理的，也是必然的，但隨著醫學分化的急速發展，其局限性也逐一顯現。醫學發展以“分”為主的弊端體現在9大方面——患者成了器官，疾病變成了癥狀，臨床成了檢驗，醫師成了藥師，心理與軀體分離，醫療護理配合不佳，西醫中醫相互抵觸，重治療輕預防，拉大了城鄉醫療水平差距。

隨著醫學對生命和疾病的認識向整體性、綜合性方向發展，更多綜合性、邊緣性、交叉性學科的出現將不同學科連為一體，臨床診斷和治療的整體化與綜合化將是趨勢；而整合醫學則是對醫學知識的重組和構建，是對原有的某些觀念的消融和解構，是對醫學理念的創新和革命，是醫學發展歷程中從專科化向整合化發展的新階段。這種觀念的變革不是一種簡單的回歸或復舊，而是一種新的發展和進步。

?婦科腹腔鏡新技術，如何應用？

北京協和醫院婦產科孫大為教授：在婦科腹腔鏡新技術領域，腹腔鏡數字化全高清3D系統、窄帶光成像技術（NBI）、四方鏡技術帶來了更清晰、真實的影像；CO2激光刀是新型能量拓展的代表；以Minilap為代表的是創傷更小的器械改良；免打結自固定縫線帶來腹腔鏡下縫合的革命；單孔腹腔鏡為代表的微創理念帶來新路徑。

從影像科技的發展歷程來看，開腹手術是用肉眼直視真實三維物體，非微創手術；2D單晶片電視腹腔鏡是將立體感壓縮在平面監視器的微創手術，無法呈現物體在真實世界中的自然深度感；3D高清腹腔鏡則為術者提供高清立體的圖像和深度感知，可更好觀察精細的血管結構，減少意外損傷血管的風險，降低解剖分離的難度，可迅速找到出血點進行止血，尤其改善了術者對深度的感知，這是二維視覺無法實現的效果。在新型成像診斷技術中，窄帶光成像技術（NBI）提高了微血管和毛細血管的對比度，更清晰地展示血管與黏膜組織的邊界，反映細微病變的部位和性質。

四方鏡技術具有四個方向100度可彎曲性能，能對手術區域進行正面觀察，能觀察到目標區域的后側，減少與手術器械的摩擦撞擊，滿足多角度觀察的需要。CO2激光刀能實現影像和激光一體輸出，光標即時指引，能量淺表切割，切割模式可調可控。為實現經自然腔道的器械更細、更少孔和微創的目的，Minilap作為一種超細的一次性抓鉗和電外科探針，可在各種腹腔鏡手術中經皮進入腹腔，無需使用套管針（Trocar），有良好的氣密性和活動性；在保證氣密性的前提下，不影響操控性。穿刺面積僅為5mm套管針的1/3，無需閉合外科切口，基本無瘢痕，術后疼痛更少。協和醫院婦科使用針式腹腔鏡器械輔助腹腔鏡操作，提拉，分解和固定；輔助單孔腹腔鏡卵巢囊腫剔除和子宮肌瘤剔除術；使用純針式器械進行單孔腹腔鏡卵巢囊腫剔除術。

在保證安全達到相同療效的前提下，采用創傷更小的診治手段是所有外科醫生的追求，于是，以單孔腹腔鏡（LESS）為代表的自然腔道內鏡手術便應運而生。在婦科領域，LESS除具有減輕術后疼痛，促進術后康復的優勢外，更由于減少或隱蔽手術瘢痕，滿足女性對美觀的需求，更符合人文關懷的追求。臨床應用于需要傳統腹腔鏡手術的良性婦科手術，以及子宮內膜癌的腹腔鏡分期手術。其主要局限和難點是，手術器械及光學系統的互相干擾，同軸操縱在一定程度上影響術者對深度和距離的判斷，直線視野的畫面立體感和穩定性差。

?子宮切除術指征，如何把握？

北京協和醫院婦產科劉珠鳳教授：子宮切除術的手術入路為經腹部、經陰道和腹腔鏡三種。子宮切除需要綜合考慮患者年齡、對生育的要求及保守治療的效果，常見的指征包括子宮平滑肌瘤、盆腔器官脫垂、盆腔疼痛或感染、異常的子宮出血、年齡大的卵巢良性腫瘤和惡性或癌前病變。

隨著保守治療的進步，因子宮肌瘤、子宮內膜異位癥、卵巢良性腫瘤切除子宮的人數在下降，可以采取子宮動脈栓塞、子宮內膜切除、錐切、肌瘤剔除等其他保留子宮的術式以及藥物治療等治療策略。陰式子宮切除術是最早出現的術式，不需昂貴的設備和儀器，手術費用低，住院時間短，不留疤痕，美國婦產科協會（ACOG）建議醫生盡可能選擇陰式手術切除子宮。其適應證包括子宮重量≤280g，子宮大小≤孕12周，子宮活動度好，無附件病變，無惡性生殖道腫瘤，無盆腹腔手術史，有經陰道足月分娩史者更合適；禁忌癥則包括子宮重量、附件病變和有剖宮產史。

開腹手術的指征包括：生殖道腫瘤的廣泛轉移，嚴重的子宮內膜異位癥，多次手術致盆腹腔的嚴重粘連，巨大的子宮肌瘤，宮頸、闊韌帶巨大肌瘤，以及涉及子宮破裂、子宮卒中等嚴重的產科情況和外科情況，也是子宮切除術的最后手段。開腹手術有全子宮切除和次全子宮切除，不建議行次全子宮切除，建議同時切除輸卵管，以降低卵巢癌的發病率。

在開腹、陰式和腹腔鏡術式之間進行比較，Johnson等人的系統評價分析包括了3643例子宮切除，陰式和腹腔鏡手術屬于微創手術，住院時間短，恢復快，發熱感染少，腹部無大切口，患者更易接受；腹腔鏡手術比陰式手術的費用高。

如何決定附件去留？切除附件，促卵泡激素（FSH）立即升高，更年期癥狀突然發生；自然絕經，卵巢激素的衰減的變化可長達4年以上，有的甚至達10年。手術絕經比自然絕經睪酮水平低，雖然卵巢外腎上腺、脂肪等也產生類固醇激素，通過芳香化變成雌激素；然而，自然絕經后卵巢可繼續分泌激素多年，包括睪酮、雄烯二酮、脫氫表雄酮及少量的雌二醇、雌酮。雖然雌激素分泌最后停止，但睪酮、雄激素前身物質、脫氫表雄酮（DHEA）可能繼續分泌到80多歲。

子宮切除術可影響卵巢功能，這可能與影響卵巢的血供有關。單純子宮切除會使更年期平均提前3.7年；子宮切除加一側卵巢切除后，更年期則會提前4.4年。附件切除術的利弊：有利的是減少了卵巢癌、乳腺癌的風險，避免了再次手術切除的風險；不利的是附件切除術后未用激素替代治療患者，特別是絕經前增加了心血管疾病的發生率，對認知能力、性功能、骨質疏松等都產生潛在的有害影響。

附件切除術的指征及建議：在無風險因素的前提下，卵巢切除術的年齡掌握在≥51歲，≤40～45歲的婦女需要用激素替代治療，達到自然絕經年齡。考慮提早切除附件的情況有：卵巢腫瘤；子宮內膜異位癥，嚴重到可能需要再次手術者；輸卵管卵巢膿腫；盆腔粘連和盆腔疼痛（殘存卵巢綜合征的高危因素）；遺傳性卵巢癌綜合征，家族性癌癥綜合征（必要時可做基因測定，如乳腺癌易感基因BRCA1和BRCA2突變等）。endprint

?子宮內膜異位癥伴不孕癥，手術如何選擇？

北京協和醫院婦產科冷金花教授則談到，子宮內膜異位癥（內異癥）的發病機制尚未完全清楚，人群發病率為10%～15%，是育齡期女性不育的主要原因之一；30%～50%的子宮內膜異位癥患者會發生不育，25%～50%的不育婦女是由子宮內膜異位癥造成的。治療方法包括藥物治療、手術治療和輔助生殖三種。

腹腔鏡手術治療適用于腹膜型內異癥（PEM）、囊腫型內異癥（OEM）、深部浸潤型內異癥（DIE）和復發性內異癥（REM）。腹腔鏡在子宮內膜異位癥不育中能起到的作用有：明確診斷；評估輸卵管狀態，估計不育預后；手術分離粘連，剔除囊腫，恢復解剖；切除內膜異位病灶，有效去除對生育不利的因素，改善盆腔環境；要同時做宮腔鏡檢查，了解宮腔內情況。

薈萃分析顯示，腹腔鏡手術可以增加rAFSI-II期患者的妊娠率。

◎對于腹膜型內異癥（PEM），是否進行手術？腹腔鏡手術治療組妊娠率為26.91%（n=60/223），腹腔鏡手術對照組妊娠率為18.22%（n=39/214），即總收益率為8.67%，也就是說，每12個經腹腔鏡手術治療的患者僅增加1次妊娠。腹腔鏡手術后，rAFSI-II期的內異癥患者，控制性超促排卵（COH）或宮腔內人工授精（IUI）的周期妊娠率高于期待治療組（Level II）。

◎囊腫型子宮內膜異位癥（OEM）如何選擇術式？相比于囊腫穿刺內壁燒灼術，腹腔鏡卵巢囊腫切除術因其患者術后囊腫和疼痛復發低、術后自然流產率明顯下降而成為首選。子宮內膜異位癥與卵巢儲備功能下降有關，內異癥組在經期第3天 FSH（卵泡刺激素）水平顯著上升，在經期第1～4天 AMH（抗苗勒氏管激素）水平顯著下降。

子宮內膜異位囊腫切除術可能導致卵巢儲備減少甚至早衰。分析發現，子宮內膜異位囊腫切除術后的內異癥患者中，2.4%的人發生了卵巢早衰。可能的原因有：一是內異癥嚴重，卵巢組織破壞多；二是手術切除囊腫不可避免造成卵巢組織的丟失；創面出血明顯，電凝造成的卵巢組織破壞以及術后創面的免疫炎癥反應。

冷金花教授說，腹腔鏡卵巢內膜異位囊腫切除術后排卵率降低（P<0.01），對囊腫直徑<4cm的患者，術后排卵率影響較大（P<0.01），而對囊腫直徑≥4cm的患者術后排卵率影響，無顯著統計學意義。

一項系統評價和薈萃分析中，最終納入100例囊腫型子宮內膜異位癥患者，手術治療組（n=65），對照組（n=35），結果表明，腹腔鏡卵巢內膜異位囊腫切除術對改善體外受精結局無影響，不增加體外受精（IVF）妊娠率。

◎深部浸潤型內異癥（DIE）：手術or不手術？

2006年，一項納入105名DIE合并不孕癥患者的前瞻性病例對照研究顯示，手術組24個月累計妊娠率為44.9%（n=44），與期待治療組46.8%無顯著性差異（n=61）（P=0.38）；手術組疼痛緩解率明顯優于期待治療組；手術組1例發生術后并發癥。

2009年，一項納入179名臨床診斷的DIE合并不孕癥患者的前瞻性研究發現，DIE切除術可顯著改善IVF結局。相比于IVF組的24% 的妊娠率，手術+IVF組的妊娠率為41%。手術可以明顯降低患者的疼痛癥狀，改善患者的生活質量；對于合并不孕的DIE患者，尚無隨機對照臨床試驗研究證實手術可改善妊娠結局；DIE手術操作困難，常伴隨術中或術后發生較大并發癥的風險。

◎復發性內異癥（REM）：手術or IVF？

復發性內異癥患者再次手術組術后24月累計妊娠率為26%（n=411），低于初次手術組的38%（n=89）。復發性內異癥再次手術妊娠率為20%（n=10/50），低于體外受精-胚胎移植（IVF-ET）組30%的妊娠率（n=14/27），但差異無統計學意義。

冷金花教授還介紹說，現行的rAFS分期對術后妊娠結局預測能力有限，子宮內膜異位癥生育指數（EFI）具有較好的效度和敏感性。美國學者Adamson和Pasta對579名內異癥合并不孕癥患者進行前瞻性觀察隨訪，收集了275個可能與妊娠相關的變量。經統計分析后，建立了EFI評分系統來預測內異癥的妊娠結局。

EFI評價指標由病史因素總分和手術情況總分兩部分組成。

輸卵管的最低功能評分（LF）：4分是功能正常——外觀正常，活動度好；3分是輕度功能受損——輸卵管漿膜層輕度受損；2分是中度功能受損——輸卵管漿膜層/肌層中度受損，活動度中度受限（Fig C）；1分是重度功能受損——輸卵管纖維化或輕中度峽部結節性輸卵管炎，活動度重度受限（Fig H）；0分是功能喪失——輸卵管完全阻塞，廣泛粘連或重度峽部結節性輸卵管炎。

卵巢LF：4分是功能正常——輸卵管通暢，傘端正常，活動度好，無粘連；3分是輕度功能受損——體積正常，卵巢皮質輕度受損（Fig A）；2分是中度功能受損——卵巢體積縮小（1/3～2/3），卵巢皮質中度受損（Fig E）；1分是重度功能受損——卵巢體積縮小超過2/3，卵巢皮質損傷嚴重，活動度重度受限（Fig H）；0分是功能喪失——一側卵巢缺如或完全包埋于粘連中。endprint