慢性阻塞性肺疾病急性加重期并呼吸衰竭患者實施腸內營養的護理干預

余金活??伍麗霞??趙艷婷??周萍

[摘要] 目的 觀察腸內營養支持在慢性阻塞性肺疾病急性加重期并呼吸衰竭患者中的效果。 方法 回顧分析2012年1月～2013年12月在本科住院7d以上的慢性阻塞性肺疾病急性加重期呼吸衰竭患者，均需留置人工氣道和留置胃管，住院48h內給予腸內營養支持。檢測患者治療前1d和治療后第7天血紅蛋白及血清白蛋白含量及觀察相關并發癥情況。 結果 腸內營養支持中患者血紅蛋白和血清白蛋白含量均較前降低；出現腹瀉24例，胃液反流5例，腹脹12例，低血糖反應2例。 結論 腸內營養支持是醫治危重癥患者的一項重要內容，特別是早期治療，越來越受到認可和重視，所以規范流程，個性化護理是保證腸內營養順利完成，減少并發癥的必要條件。

[關鍵詞] 慢性阻塞性肺疾病急性加重期；呼吸衰竭；腸內營養；護理

[中圖分類號] R473.5 [文獻標識碼] B [文章編號] 2095-0616（2014）15-92-03

慢性阻塞性肺疾病是一種具有氣流受阻的慢性呼吸道疾病，患者人數多，病死率高。患病率僅次于心血管病而位居第二老年慢性病，成為全球第3位致死原因[1]。我科收住慢性阻塞性肺疾病急性加重期呼吸衰竭的患者，根據病情，在沒有絕對禁忌情況下，早期實施有效的腸內營養支持，減少患者體內蛋白質的丟失，滿足機體高代謝的能量以及其他物質需求[2]，成為救治慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者的一種重要的治療手段，因此，相應的護理干預措施顯得尤其重要。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧分析2012年1月～2013年12月在本科住院7d以上的慢性阻塞性肺疾病急性加重期呼吸衰竭患者，均需留置人工氣道行呼吸機輔助呼吸，且有部分或全部胃腸功能而不能經口進食的患者56例，其中男36例，女20例，年齡62～95歲，平均77.9歲。

1.2 營養方法

患者均留置胃管，入科48h內給予腸內營養支持，予以一種以整蛋白為基礎的腸內營養制劑—能全力（TPF），根據患者的病情及個體需求，第一次500mL/d，次日1000mL/d，再根據胃腸道監測結果調節為1500mL/d，使用營養泵24h勻速泵注。所有患者7d內均進行積極的內科治療及護理。

2 結果

本組患者平均停留ICU天數19.37d，使用呼吸機平均天數14.29d，順利停用呼吸機治療轉科34例，7d后自動放棄治療出院12例，死亡10例；出現腹瀉24例，胃液反流5例，腹脹12例，入科3d無大便30例，低血糖反應2例。使用胃腸內營養前后的觀察指標測定結果見表1。

從表1可以得知，患者經過1周的腸內營養治療，血紅蛋白含量仍然下降10.22%，前后對比，有顯著差異。治療前白蛋白含量偏低，治療后仍有進行性下降。

3 護理

3.1 評估

慢性阻塞性肺疾病急性加重期呼吸衰竭患者多屬老年患者，病情重；留置人工氣道，導致胃納差，吞咽困難；長期處于高分解代謝狀態，熱量及蛋白質攝入量不足[7]，因此，均有不同程度的營養失調。如無留置胃管禁忌證，胃腸道有功能并可利用可實施腸內營養支持。

3.2 留置胃管

早期留置胃管，特別是留置氣管導管同時留置胃管，成功率高，可減輕患者痛苦[8]。每班檢查置管長度，妥善固定，防患者煩躁或無意識狀態拔管。

3.3 胃腸道準備

入科時12例患者有腹脹，可能因為患者長期臥床，導致胃腸蠕動減慢，加之老年患者生理性腸蠕動偏弱，代謝障礙如低血鉀，低血鈉，炎癥反應等易發生腹脹；進食后因病情突然加重，搬動和氣管插管時刺激患者出現嘔吐；近半數患者入科前3d無大便等。根據患者情況給予胃腸減壓，觀察胃液性狀、量，有無消化道出血；根據生化及血氣分析結果及時糾正水電解質紊亂；腹脹患者無外科情況（結合影像學檢查）給予灌腸，肛管排氣，鼻飼大黃顆粒，盡早為腸內營養做準備。大黃具有保護消化道黏膜，促進胃腸動力，減少胃腸道炎癥，降低腸壁通透性等作用[9]。

3.4 營養期間的護理

病情穩定，先鼻飼溫開水，48h內給予營養制劑。清醒者鼻飼前，告知鼻飼營養液的目的，讓患者在視覺和心理上有食物進入肚子的滿足感，穩定情緒；能全力按無菌方式插入營養管，排氣，根據使用量24h勻速泵注。每班記錄鼻飼管置管長度，妥善固定，定時沖洗管道，確認鼻飼管有效位置，防阻塞、移位。因為患者出現惡心嘔吐或躁動會引起鼻飼管脫離原來位置；胃管一般每隔4h用溫開水30mL沖洗一次，鼻腸管每隔2h沖洗一次，特別是鼻腸管，發現有阻塞，可用脈沖方式[10]。腸內營養液的總量和速度從慢到快，先以20mL/h的速度開始，每4小時監測胃內殘留量，潴留量>200mL，診斷為胃潴留[11]。如果胃殘留量≥200mL，則應考慮暫時停止或減慢輸注速度。耐受良好的患者，可以增加輸注速度和量。

3.5 并發癥的預防護理

留置胃管時，選擇留置時間長，粗細合適的鼻飼管，動作輕柔，避免反復插管損傷鼻腔黏膜；經常清潔鼻孔；每天進行口腔護理，定時嗽口，防止口腔感染。如經口氣管插管，可兩人配合，用生理鹽水邊沖邊吸，減少口腔異味。進行腸內營養時可出現的胃腸道并發癥包括惡心、嘔吐、誤吸、腹瀉、腹脹、便秘等，根據不同情況進行處理。（1）鼻飼前告知清醒患者進行腸內營養的目的，讓其接受和心理上的配合，同時給患者做好翻身、拍背、吸痰，清理呼吸道，調節好呼吸機參數，避免因呼吸問題引起的惡心嘔吐；使用血管活性藥物時，保持血壓穩定，避免因血壓高引起的嘔吐；監測胃殘留量，如有腹脹，先按醫囑給予灌腸或肛管排氣，做好胃腸道準備。抬高床頭30°～45°。發生嘔吐時，應停止管飼，記錄殘留量，并將患者頭偏向一側，清理嘔吐物，同時監測生命體征和血氧飽和度變化；腸內營養耐受不良（胃殘留量>200mL、嘔吐）的患者，使用促胃腸動力藥物；喂養管末端使用加溫器，使用加溫器時需避免燙傷患者。長時間胃殘留量多，及早留置鼻腸管，進行空腸內營養，促進胃腸功能恢復。（2）本組患者發生腹瀉24例。患者出現腹瀉時，減慢輸注速度，減少用量，使用抗痙攣或收斂藥物以控制腹瀉。肛周涂油劑保護，及時清潔肛周皮膚。如不能控制，停用或減量能全力，喂飼米粥來改善胃腸道功能，同時使用腸外營養。（3）有文獻報道，機械通氣患者總誤吸發生率為9%～69%，比其他住院患者高4～21倍[12]。出現誤吸時，關閉鼻飼管，將胃內容物吸干凈，必要時行纖支鏡輔助清除呼吸道異物。調節床頭高度，根據不同的胃管檢查置管位置，有時因為胃管側孔位置過高致營養液流入食道引起誤吸和反流。（4）慢性阻塞性肺疾病急性加重期呼吸衰竭患者發生腹脹的原因可能是長期臥床，導致胃腸蠕動減慢，加之老年患者生理性腸蠕動偏弱；肺部炎癥反應；鎮靜藥物的使用；低蛋白血癥；低鉀血癥；低鈉血癥；機械通氣致聲門失去生理性關閉功能或神志模糊不能充分配合而導致氣體大量和反復吞入等。無機械性梗阻的腹脹影響腸內營養的有效支持，本組患者往往解決了腹脹問題，降低腹內壓力，呼吸情況明顯改善，更 早的脫機。代謝性并發癥包括水、電解質、糖、維生素和蛋白質代謝的異常：每天監測血氣分析、生化全項、全血細胞計數等，定期監測凝血酶原時間、血清膽紅素、丙氨酸轉氨酶等；Q4h指尖血糖監測，血糖升高時應用胰島素微量泵入，鼻飼完畢，及時減量或停用。本組2例低血糖反應均為凌晨胰島素使用不當引起。發生低血糖反應，及時報告醫生，靜注50%葡萄糖，動態觀察。

4 討論

早期（<48h）EN有助于腸黏膜細胞生長及屏障功能的維護，減少感染性并發癥的發生[3]。長期應用腸外營養，胃腸道黏膜可能有萎縮現象，從而導致腸道細菌易位，加重系統炎癥反應及多臟器功能衰竭，而胃腸內營養支持則可維持內臟血流的穩定及胃腸道黏膜的完整[4]。胃腸內營養符合生理狀態，有助于維護胃腸道功能和形態，實施操作方便，經濟價廉等優點。腸內營養經腸道吸收，對心功能影響小，具有保護心臟的作用，對慢性阻塞性肺疾病合并肺源性心臟病者尤其適用[5]。慢性阻塞性肺疾病伴呼吸衰竭患者早期合理的腸內營養支持不僅有利于機體的正氮平衡，而且增強免疫功能，保護腸黏膜屏障，減少腸源性感染的發生[6]。因此，積極使用胃腸內營養是一種趨勢，預防和減少相關并發癥的配套護理理論和實踐操作將逐步完善。

腸內營養符合生理結構特點，提供自然，全面，均衡的營養，提高患者抗感染能力，從而減少發病率和病死率，促進患者早日康復。慢性阻塞性肺疾病急性加重期呼吸衰竭患者雖然病情危重，但只要胃腸道功能正常或基本正常，充分利用，有助于改善機體營養狀況，改善免疫功能，維持胃腸道黏膜屏障功能，進而改善患者的營養狀況，使各營養指標恢復，在防止腸道細菌易位和防止多臟器功能衰竭中起一定的作用，并有費用低、實施方便、并發癥可通過護理措施預防和控制等優點。對嚴重低蛋白血癥者，遵醫囑輸注白蛋白或血漿；加用蛋白粉等。腸內營養支持是醫治危重癥患者的一項重要內容，特別是早期治療，越來越受到認可和重視，所以建立規范化流程，進行個性化精心護理是保證腸內營養順利完成，減少并發癥的必要條件。

[參考文獻]

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（收稿日期：2014-05-15）