循證護理對高血壓腦出血手術患者應激水平及康復功能的影響

褚小麗??文艷梅??張茜??朱曉麗??謝小平

[摘要] 目的 探討循證護理對高血壓腦出血手術患者應激水平及康復功能的影響。 方法 以我院2010年1月～2013年7月間收治的80例高血壓腦出血患者為研究對象，隨機分為觀察組和對照組，在積極治療原發病的基礎上，觀察組患者增加循證護理干預內容，比較兩組患者急性期腦組織氧化應激水平、治療后神經缺損情況、運動功能、康復治療和后遺癥發生率之間的差異。 結果 觀察組患者急性期腦組織氧化應激水平低于對照組，其神經功能缺損情況較對照組輕，在康復期，觀察組患者Fuglmeyer運動能力積分高于對照組，康復質量優于對照組，后遺癥發生率低于對照組。 結論 循證護理可以降低高血壓腦出血患者急性期腦組織氧化應激水平，減輕腦出血后繼發腦組織損傷程度，保護腦組織功能，提高患者運動能力和生活質量，并降低患者發生相關后遺癥的危險。

[關鍵詞] 循證護理；腦出血；應激；康復

[中圖分類號] R471 [文獻標識碼] B [文章編號] 2095-0616（2014）15-107-04

高血壓腦出血是臨床常見急重癥之一，其起病急驟，病情發展極快，如不能及時治療或處理不當，會導致嚴重后果[1]。有研究顯示，只有大約20%的患者在治療后6個月內能夠恢復自理能力，多數患者在度過急性期后，會遺留下不同程度的后遺癥，給患者的日常生活帶來極大影響，也給醫療系統和社會帶來了極大的負擔[2]。根據現有研究文獻結果，患者在急性期的機體應激水平與患者康復情況有一定聯系，且這種關系是可以通過外界影響來干預的，本研究以我院2010年1月～2013年7月間收治的高血壓腦出血患者80例為研究對象，就循證護理對高血壓腦出血手術患者應激水平及康復功能的影響做一探討，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究對象為我院2010年1月～2013年7月間收治的80例高血壓腦出血患者，其中男45例，女35例，平均年齡（59.6±8.6）歲，平均高血壓史（8.45±3.98）年，所有患者均經過臨床與影像學檢查，確認患有高血壓腦出血[3]，出血量小于30mL，其中基底節區出血41例、丘腦出血19例、腦葉出血17例、腦干出血3例。隨機將所有患者分為觀察組和對照組，每組各40例，兩組患者在性別、年齡、高血壓病史及出血部位方面未見顯著差異（P>0.05）。本研究方案上報醫院倫理委員會批準，所有患者均簽署知情同意書。

1.2 研究方法

所有患者均積極治療原發病并行相應護理，包括藥物治療、對癥支持治療、物理療法及早期康復訓練等。觀察組患者在此基礎上增加循證護理干預項目。我們根據國內外相關文獻研究成果[4-5]，將循證護理干預項目分為急性期護理和康復護理兩部分。

1.2.1 急性期循證護理 在急性期護理中，我們要求護理人員在患者入院后，即進行快捷準確的護理評估，了解患者的病理生理狀況，并對患者的心理狀態和人格特征有一定了解。根據相關研究文獻結果，術前健康宣教能分散患者的注意力，對緩解患者因發病而產生的緊張情緒有良好作用。同時，心理護理可以拉近護患關系，提高患者對于治療的依從度。近年來，對于急重癥患者，運用家庭支持系統降低患者疾病急性期應激水平也多有報道[6]，在本干預中也有所應用。

1.2.2 康復期循證護理 在康復護理中，我們根據臨床經驗與文獻報道成果，將臨床上患者在康復期容易出現的典型問題模塊化，并根據最新的研究文獻制定相應的模塊化護理策略。在臨床應用中，我們根據患者的實際情況，將模塊化護理策略拼接組合成為符合患者個性化需求的護理方案。本研究中主要涉及的模塊包括運動康復模塊、營養支持模塊、神經康復模塊和電針模塊。在運動康復模塊中，我們要求對腦血腫控制較好、生命體征平穩的患者，治療后24h內就開展肢體關節的被動運動，以預防關節活動受限情況的發生，治療后1周內，根據患者實際情況，逐漸加大運動強度，但需注意動作要緩慢輕柔，不可勉強，以免造成損傷。在治療后2周左右，應評估患者的肢體運動能力，如患者已達到相應標準，則應鼓勵患者早日下床活動。在營養支持模塊中，我們主張進行腸內腸外聯合營養支持，并盡快使用自制營養液替代營養藥物。在神經康復模塊中，我們要求患者進行姿勢訓練，在康復早期能夠保持正常體位，且經過訓練，能夠自行控制體位。同時，我們要求在患者治療早期，使用注射器抽取少量溫水，刺激患者口腔和咽部，以強化其恢復功能。鼓勵患者多交流，減輕語言障礙程度，并對患者的二便功能進行有針對性的康復訓練。在電針模塊中，我們主要是使用中西醫結合方法，根據患者康復情況，刺激患者包括曲池、合谷、手三里、足三里、三陰交等部位，以達到強化康復效果的作用。

1.3 評價指標

本研究指標主要分為四部分，首先是對患者急性期的應激水平進行比較。主要包括在患者治療前后兩組患者血清中超氧化物歧化酶（super oxide dismutase，SOD）和丙二醛（malondialdehyde，MDA）濃度。SOD活性檢測使用鄰苯三酚自氧化比色分析法，MDA水平的檢測使用硫代巴比妥酸比色法，使用羅氏公司UV2754型分光光度計，所有試劑盒由北京中杉金橋生物技術有限公司提供。第二部分是對兩組患者在康復過程中神經恢復情況和肢體運動能力進行比較，對神經功能恢復情況的比較使用《神經功能缺失評分量表》（EES），對于肢體功能恢復情況的比較使用Fuglmeyer運動能力積分進行評估。第三部分是對兩組患者的康復質量進行比較，使用《腦卒中專門化生活質量量表》對患者生活質量的多個維度進行比較分析。在第四部分，我們對所有患者進行隨訪，對兩組患者出院后半年內發生后遺癥的情況進行比較。

1.4 統計學方法

所有數據經Epidata雙向核查輸入計算機，使用SPSS17.0進行統計分析，計量資料采用（）表示，單因素分析采用t檢驗，率的比較使用x2檢驗法，α=0.05，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者應激水平的比較

研究結果顯示，在兩組患者MDA水平的比較中，兩組患者在入院時MDA水平未見顯著差異，在治療后第1天，達到最高值，后呈現逐步下降趨勢，同時，觀察組患者與對照組相比，MDA值下降更顯著，在各時間點的比較中，觀察組患者MDA值小于對照組，其差異有統計學意義（P<0.05）。在SOD水平的比較中，在治療前，兩組患者SOD水平未見顯著差異，經過治療，兩組患者的SOD水平均有不同程度的升高，且在治療第3天是達到最大值，在各時間點的比較中，觀察組患者SOD水平高于對照組，其差異有統計學意義（P<0.05）。具體數據詳見表1～2。

2.2 兩組患者神經功能缺損和運動功能恢復情況的比較

研究結果顯示，兩組患者在治療前，EES和Fuglmeyer運動能力積分無顯著差異，經過治療，兩組患者此兩項均有所改善，在出院前，兩組患者的EES和Fuglmeyer運動能力積分皆較治療前有顯著改善，差異有統計學意義（P<0.05）。在出院時，觀察

組患者EES得分低于對照組，Fuglmeyer運動能力積分高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。具體數據詳見表3。

2.3 兩組患者康復質量的比較

研究結果顯示，在兩組患者康復質量的比較中，觀察組患者在自理能力、社會角色、思維、語言和情緒方面得分高于對照組，其差異有統計學意義（P<0.05）。具體數據詳見表4。

2.4 兩組患者后遺癥發生率的比較

研究結果顯示，觀察組患者關節強直率低于對照組（x2=6.27，P<0.05），肌肉萎縮率低于對照組（x2=4.02，P<0.05），靜脈血栓發生率低于對照組（x2=4.50，P<0.05），其差異皆有統計學意義。具體數據詳見表5。

3 討論

循證護理是在新型醫學模式下，護理人員護理對患者的一種新思維。其是以有價值的、可信的科學研究結果作為依據，提出臨床實踐中的問題，并尋找實證，根據實證來將最適宜的方法應用于臨床的一種完整的護理策略方案[7-8]。高血壓腦出血是臨床上一種常見的急重癥，多見于老年人，由于疾病特點和老年人自身的因素，該病預后效果往往不良。在已有的研究中，主要強調早期康復治療、中西醫結合護理、情感護理等內容，且往往將急性期護理與治療后康復階段的護理分開，評價指標也不夠全面[9-11]。我們認為，對高血壓腦出血患者的康復護理，不僅應從患者康復的早期階段就開始，還應延續到患者的急性期護理中來，即強調如何提高患者早期的功能康復水平，也關注如何降低腦出血給患者帶來的傷害[12-13]。而循證護理，正是綜合這一系列內容的一種完整的護理策略方案。

本研究結果顯示，在患者急性期應激水平的比較中，觀察組患者MDA水平低于對照組，而SOD水平高于對照組，其差異皆有統計學差異（P<0.05）。對腦出血后繼發腦損傷的生理機制研究中普遍認為，氧化應激導致的自由基損傷的主要的病理過程之一[9]。由于腦組織是一個高氧化代謝率和高生成活性氧簇的器官，所以對氧化應激反應十分敏感，在腦組織的氧化應激反應中，主要表現為細胞活性氧生成的增多和抗氧化酶的過度消耗。MDA作為氧自由基與生物膜上不飽和脂肪酸發生脂質過氧化物反應的代謝產物，能間接的反應組織內氧化自由基含量的變化。SOD是歧化超氧陰離子的專一性酶，為天然的抗氧化劑，其含量的變化可以反應機體對于局部氧自由基損傷的代償作用。在本研究中，自接受治療后，觀察組患者MDA含量始終低于對照組，而SOD水平始終高于對照組，說明觀察組患者在高血壓腦出血急性期腦組織氧化應激水平低于對照組，其所造成的腦組織損傷也小于對照組。本研究結果顯示，經過治療，兩組患者的EES和Fuglmeyer運動能力積分皆較治療前有顯著改善，其差異有統計學意義。在出院時，觀察組患者EES得分低于對照組，Fuglmeyer運動能力積分高于對照組，其差異有統計學意義（P<0.05）。這首先肯定了常規治療對于患者神經缺損情況和運動功能的積極作用，同時也說明采用循證護理模式能高血壓腦出血患者的康復治療效果。在本研究對于兩組患者康復質量的比較中也體現了這一點，研究結果顯示，觀察組患者在自理能力、社會角色、思維、語言和情緒方面得分高于對照組，其差異有統計學意義（P<0.05）。后遺癥是評價康復治療長期療效的重要指標，研究結果顯示，觀察組患者在關節強直、肌肉萎縮和靜脈曲張發生率方面皆低于對照組（P<0.05），這說明循證護理不僅可以提高患者在急性期、康復早期的護理效果，對高血壓腦出血患者的長期康復也是有積極作用的。

綜上所述，我們認為，循證護理可以降低高血壓腦出血患者急性期腦組織氧化應激水平，減輕腦出血后繼發腦組織損傷程度，保護腦組織功能，提高患者運動能力和生活質量，并降低患者發生相關后遺癥的危險。

[參考文獻]

[1] 李芳芳，羅丹，謝鵬，等.高血壓腦出血患者短期預后的影響因素[J].中國老年學雜志，2012，32（16）：3423-3424.

[2] 吳藝，許小明，陳瓊，等.農村高血壓腦出血患者健康教育需求調查分析與對策[J].護理實踐與研究，2009，6（14）：124-125.

[3] 趙建國，高長玉，頊寶玉，等.腦梗死和腦出血中西醫結合診斷標準（試行）[J].中國中西醫結合雜志，2006，26（10）：948-949.

[4] 吳亞麗，任蕾蕾，廖穎，等.腦出血偏癱病人康復綜合護理措施探討[J].護士進修雜志，2010，25（18）：1688-1689.

[5] Knecht S，Hesse S，Oster P.Rehabilitation after stroke[J].Dtsch Arztebl Int，2011，108（36）：600-606.

[6] 林陶玉，程青虹.高血壓病患者家庭支持系統干預的效果分析[J].護理實踐與研究，2012，9（16）：15-16.

[7] Beyea SC，Slattery MJ.Historical perspectives on evidence-based nursing[J].Nurs Sci Q，2013，26（2）：152-155.

[8] 李琦，李百升，黃應玲，等.早期腸內營養在腦出血并發假性球麻痹患者中的應用[J].護理學報，2011，18（11）：38-39.

[9] 程娟，柯開富.腦出血后繼發性腦損傷機制[J].國際腦血管病雜志，2010，18（10）：787-791.

[10] 韋海樓.循證護理在預防高血壓腦出血患者便秘中的應用[J].護理實踐與研究，2013，10（24）：103-104.

[11] 陸敏敏.循證護理的理論與實踐[J].護士進修雜志，2011，26（2）：99-101.

[12] 周玉琛.循證護理對高血壓腦出血患者預后的影響[J].中國實用護理雜志，2011，27（2）：22-23.

[13] 盧惠娟.循證護理的理論與實踐[J].護士進修雜志，2011，26（14）：1251-1252.

（收稿日期：2014-04-19）