41例結(jié)核性腦膜炎死亡原因分析及護(hù)理對(duì)策

石琳??陳綺美??劉玉英

[摘要] 目的 探討重癥結(jié)核性腦膜炎患者的護(hù)理方法。 方法 回顧分析41例結(jié)核性腦膜炎患者的死亡原因和護(hù)理經(jīng)過(guò)。結(jié)果 41例患者死于腦疝20例（48.78%），感染14例（34.15%），上消化道出血6例（14.63%），心跳驟停1例（2.44%）。 結(jié)論 積極做好基礎(chǔ)、飲食、心理和用藥護(hù)理，消除腦疝的誘發(fā)因素、有效地控制顱內(nèi)壓、預(yù)防醫(yī)院感染及消化道大出血可以降低結(jié)核性腦膜炎的死亡率。

[關(guān)鍵詞] 重癥結(jié)核性腦膜炎；死亡原因；護(hù)理方法

[中圖分類號(hào)] R473.5 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 2095-0616（2014）15-149-03

結(jié)核性腦膜炎為重癥結(jié)核，是由結(jié)核桿菌引起的腦膜非化膿性炎性反應(yīng)[1]，其特點(diǎn)是治療時(shí)間長(zhǎng)、并發(fā)癥多、死亡率高[2-3]。如何降低結(jié)核性腦膜炎的死亡率仍然是擺在廣大醫(yī)務(wù)人員面前的一道難題。本研究通過(guò)分析41例結(jié)核性腦膜炎的死亡原因，探討重癥結(jié)核性腦膜炎的護(hù)理方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料

我院2007年1月～2012年12月共住院收治結(jié)核性腦膜炎943例，均符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)制訂的結(jié)核性腦膜炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，死亡41例，死亡率4.35%，死亡患者中男25例、女16例，年齡1～74歲，平均29.2歲；胸部CT提示合并Ⅲ型肺結(jié)核18例，Ⅱ型肺結(jié)核6例，未發(fā)現(xiàn)肺部結(jié)核病灶17例；合并其他肺外結(jié)核4例（頸部淋巴結(jié)結(jié)核、胸膜結(jié)核、腸結(jié)核、腰椎結(jié)核各1例）。41例患者都進(jìn)行腰穿、腦脊液的檢查以及頭顱CT或MRI檢查，并給予積極的抗結(jié)核、抗炎、降低顱內(nèi)壓、適量的激素以及對(duì)癥、支持治療。

1.2 護(hù)理方法

1.2.1 基礎(chǔ)護(hù)理 我們要求患者絕對(duì)臥床休息，保持病室清潔、整齊、安靜、光線暗淡，注意通風(fēng)；保持床鋪清潔干凈，患者皮膚清潔干燥，勤擦浴，對(duì)于昏迷患者每1～2小時(shí)翻身1次，同時(shí)應(yīng)用氣墊床預(yù)壓瘡；對(duì)于煩躁不安、抽搐的患者應(yīng)用護(hù)欄或約束帶防墜床或外傷。護(hù)理過(guò)程中強(qiáng)化無(wú)菌觀念、嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理操作常規(guī)，如定期更換一次性吸氧管、吸痰管、導(dǎo)尿管；對(duì)于深靜脈留置管、腦室引流管等要求每天換藥，保持傷口清潔、干燥，妥善固定管道，并做好管道標(biāo)識(shí)；保持口腔清潔，每日用鹽水棉簽擦洗口腔，早晚各1次，防止口腔炎；減少病房探視，避免發(fā)生醫(yī)源性感染和院內(nèi)交叉感染。

1.2.2 心理護(hù)理 由于病程長(zhǎng)，費(fèi)用大，癥狀反復(fù)，病情重常伴有頭痛、高熱、惡心、嘔吐等原因，患者往往焦慮不安、甚至悲觀失望，對(duì)治療失去信心。護(hù)士要有較強(qiáng)的心理護(hù)理意識(shí)，根據(jù)患者的心理表現(xiàn)，區(qū)別其輕重緩急，有的放矢地解除患者的心理障礙，為患者提供有效的心理支持[5]。我們要求護(hù)士多與患者溝通，告知治療效果和預(yù)后，使其對(duì)該病有充分的認(rèn)識(shí)和準(zhǔn)備，多介紹成功案例，解除思想顧慮，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。同時(shí)做好家屬的工作，爭(zhēng)取更好地配合治療。

1.2.3 用藥護(hù)理 要求護(hù)士：（1）充分了解藥物的作用機(jī)理、常見不良反應(yīng)、處理方法并在用藥前做好用藥宣教；（2）嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑，因?yàn)榭菇Y(jié)核、利尿、激素等藥物，對(duì)于用藥的劑量、時(shí)間以及速度都有嚴(yán)格的規(guī)定，例如甘露醇應(yīng)30min內(nèi)滴完，激素計(jì)量不準(zhǔn)確、用量過(guò)大或減量不合適易造成反跳現(xiàn)象；（3）密切觀察用藥過(guò)程中患者病情的變化并做好記錄，如應(yīng)用甘露醇時(shí)要注意觀察、記錄患者意識(shí)、瞳孔以及用藥30min尿量的變化。

1.2.4 飲食指導(dǎo) 結(jié)核性腦膜炎患者應(yīng)給予低脂肪、高蛋白、高維生素及易消化的食物，昏迷患者采用鼻飼流質(zhì)飲食，少量多餐，以免消化不良，保持大便通暢，便秘者給予緩瀉劑以防腹壓增高造成顱內(nèi)壓的波動(dòng)出現(xiàn)腦疝。

1.3 病情觀察

密切觀察、記錄患者生命體征以及瞳孔大小，對(duì)光反射的變化，如發(fā)現(xiàn)頭痛嘔吐加劇、意識(shí)障礙進(jìn)行性加重、雙側(cè)瞳孔大小不等、呼吸不規(guī)則、脈搏變慢等，提示顱內(nèi)壓增高和腦疝形成，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生進(jìn)行處理，做好搶救工作，并做好24h出入量統(tǒng)計(jì)。

2 結(jié)果

41例患者，死于腦疝20例（48.78%），其中1例合并有腦出血；感染14例（34.15%），其中肺部感染12例（12/14，85.71%）、其他部位感染2例；上消化道出血、失血性休克6例（14.63%）；心跳驟停1例（2.44%）。

3 討論

本組患者的主要死亡原因和相關(guān)報(bào)道相似[6]，主要腦疝（48.78%）、感染（34.15%）、特別是肺部感染（12/14，85.71%）、消化道出血（14.63%）；但我院結(jié)腦的死亡率4.35%明顯低于文獻(xiàn)報(bào)道的10.15%[7]，究其原因早期、合理的診治固然重要，精心的護(hù)理也起著顯著的作用。

腦疝是結(jié)腦最常見的死亡原因，本組為48.78%與文獻(xiàn)報(bào)道的51.43%[6]相似。腦疝是由于急劇的顱內(nèi)壓不均增高造成的，是腦血管病的最危險(xiǎn)信號(hào)。誘發(fā)的因素有患者情緒激動(dòng)、突然用力、活動(dòng)量過(guò)大；腰穿時(shí)腦脊液引流速度過(guò)快、因流量過(guò)多；藥物應(yīng)用不規(guī)范如脫水劑、激素用量不足或減量過(guò)快等。搶救成功的關(guān)鍵是有效地控制顱內(nèi)壓、消除誘發(fā)因素。護(hù)理要求：（1）準(zhǔn)備適宜環(huán)境，積極做好基礎(chǔ)護(hù)理、飲食護(hù)理、心理護(hù)理、用藥護(hù)理，消除誘發(fā)因素。（2）加強(qiáng)巡視，密切觀察患者瞳孔、呼吸、脈搏、血壓、體溫及意識(shí)的變化并做好記錄，當(dāng)患者頭痛加重、頻繁嘔吐、甚至意識(shí)障礙，雙側(cè)瞳孔不等大，對(duì)光反射遲鈍、消失，血壓忽高忽低，呼吸忽快忽慢，體溫41℃以上或35℃以下，則提示顱內(nèi)壓升高，甚至腦疝發(fā)生。（3）積極控制顱內(nèi)壓，當(dāng)發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)顱內(nèi)壓升高、甚至腦疝的癥狀應(yīng)時(shí)報(bào)告醫(yī)生、積極搶救，包括立即予以吸氧，將床頭抬高15°～30°，改善腦缺氧，減輕腦水腫；應(yīng)用20%甘露醇時(shí)，要求快速、30min內(nèi)完成，否則影響療效，為保護(hù)血管、減輕患者頻繁穿刺的痛苦，一律行靜脈穿刺留置管；如藥物治療顱內(nèi)壓仍不能控制，則盡早準(zhǔn)備行側(cè)腦室引流術(shù)治療；準(zhǔn)確記錄24h的出入量。

有報(bào)道結(jié)腦患者的醫(yī)院感染率達(dá)33.33%[8]，醫(yī)院感染是本組患者的第2大死亡原因，占34.15%，特別是呼吸道感染。患者住院時(shí)間長(zhǎng)、應(yīng)用激素、免疫力低下、侵襲性操作多是醫(yī)院感染發(fā)生率高的重要原因；意識(shí)障礙、張口呼吸、吞咽反射及排痰能力差則是呼吸系統(tǒng)感染多發(fā)的主要原因[9]。通過(guò)提高機(jī)體免疫功能，嚴(yán)格糖皮質(zhì)激素、抗生素的使用，縮短住院時(shí)間可以降低醫(yī)院感染。醫(yī)護(hù)人員特別是護(hù)理人員具有較強(qiáng)的防治醫(yī)院感染的意識(shí)更為重要，要求護(hù)理人員護(hù)理過(guò)程中：（1）應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理操作常規(guī)，接觸患者的器械物品要加強(qiáng)消毒、嚴(yán)格洗手、消毒隔離制度，限制探視，杜絕外源性感染。（2）定期更換吸氧管、吸痰管；對(duì)于導(dǎo)尿管、深靜脈留置管、腦室引流管等侵襲管道的護(hù)理更要嚴(yán)格無(wú)菌操作，盡量縮短置管時(shí)間，本人發(fā)現(xiàn)腦室引流超過(guò)2周則感染的機(jī)率顯著增加[10]。（3）預(yù)呼吸道感染，排痰能力差的患者要定時(shí)翻身、拍背、注意吸痰；昏迷患者留置胃管，平時(shí)頭應(yīng)抬高30°，平臥時(shí)頭部應(yīng)偏向一側(cè)，或取側(cè)臥位，鼻飼前后要清洗胃管，防止胃管阻塞，避免口腔分泌物或嘔吐物吸入氣管；保持口腔清潔，每天用生理鹽水口腔護(hù)理2次，若發(fā)現(xiàn)口腔真菌感染則用洗必泰和2%碳酸氫鈉溶液交替口腔護(hù)理，每天4次。

沈春明等[11]、王焱烽等[12]研究證實(shí)，糖皮質(zhì)激素類藥物可有效改善結(jié)核性腦膜炎患者的預(yù)后，提高他們的生活質(zhì)量。但是，結(jié)核性腦膜炎患者頻繁嘔吐、應(yīng)用激素、不恰當(dāng)?shù)慕扯伎赡苷T發(fā)急性胃黏膜病變、上消化道出血，甚至失血性休克而危及生命，因此合理的飲食指導(dǎo)、適當(dāng)?shù)奈葛つけＷo(hù)，密切觀察胃內(nèi)容物顏色的變化，早期發(fā)現(xiàn)消化道出血并及時(shí)治療都可以降低大出血導(dǎo)致死亡的機(jī)率。

綜上所述，結(jié)核性腦膜炎患者主要的死亡原因?yàn)槟X疝、感染、消化道出血；積極做好基礎(chǔ)、飲食、心理和用藥護(hù)理，消除腦疝的誘發(fā)因素、有效地控制顱內(nèi)壓、預(yù)防醫(yī)院感染及消化道大出血可以降低結(jié)核性腦膜炎的死亡率。

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（收稿日期：2014-05-06）