超聲定位在微創經皮腎鏡鈥激光碎石術中應用價值分析

張雄偉??吳漢潮??周練興??陳強文??余承洸??劉勇軍??趙啟明??高曉梅??丘成??張榮隆

[摘要] 目的 探討超聲定位在微創經皮腎鏡鈥激光碎石術中臨床應用價值。 方法 選擇患者50例，術中定位采用超聲，統計患者穿刺次數及穿刺所耗時間，以及穿刺后發生的并發癥。 結果 使用后穿刺次數顯著少于使用前（P<0.05），同時穿刺所耗時間顯著短于使用前（P<0.05），穿刺出現肝脾損傷、氣胸、腎臟血管損傷和腎臟穿孔比例低于使用前（P<0.05）。 結論 在超聲定位下行經皮腎鏡鈥激光碎石治療，減少反復穿刺帶來的并發癥，縮短操作時間，提高手術安全性、成功率有積極意義。

[關鍵詞] 超聲定位；微創；經皮腎鏡；鈥激光碎石

[中圖分類號] R699 [文獻標識碼] B [文章編號] 2095-0616（2014）15-165-03

經皮腎鏡下碎石術對于腎臟結石的治療效果已經得到廣大醫務人員及患者的認可[1]，在我國許多醫院已經能進行此類手術，其避免了外科開放手術對患者造成的損傷和引起的術后并發癥，減少了術后結石殘留率，對于腎結石的治療具有里程碑意義。經皮腎鏡治療，以往采用的X線定位穿刺腎臟[2]，雖具有定位準確、顯像清晰等優點，但是因X線的放射性污染對患者和醫務人員均造成嚴重影響[3]，有逐漸被超聲定位穿刺所取代的趨勢。本研究主要探討超聲定位腎臟穿刺在經皮腎鏡治療中的價值，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2013年9月～2014年3月我院通過微創經皮腎鏡鈥激光碎石術治療的腎結石患者100例，按照隨機數字法分為兩組，各50例，其中使用超聲定位前：男31例，女19例，年齡18～50歲，平均（35.6±5.1）歲，結石病程1d～20年，超聲檢查腎竇分離9～15mm，平均（12.3±1.1）mm，結石大小15～55mm，平均（33.5±2.8）mm；使用超聲定位后：男32例，女18例，年齡18～50歲，平均（35.5±5.2）歲，結石病程1d～21年，超聲檢查腎竇分離9～15mm，平均（12.4±1.2）mm，結石大小15～55mm，平均（33.6±2.7）mm，兩組性別、年齡、及時病程、超聲檢查腎竇分離及結石大小差異無統計學意義（P>0.05）。

1.2 研究方法及觀察指標

所有患者入院后均簽署知情同意書，并申報醫院倫理委員會批準，并在椎管內麻醉下完成手術，其中使用后術中定位采用超聲，使用前則采用X線定位或盲探穿刺，比較兩組患者穿刺次數及穿刺所耗時間，以及穿刺后發生的并發癥。

1.3 設備與器械

LOGIQe便攜式彩色多普勒超聲診斷儀，腎穿刺針：20cm×18G號針；6～20Fr筋膜擴張器；0.032英寸斑馬導絲及軟頭導絲；WolF8/9.8Fr輸尿管鏡，北京愛科凱能80W鈥激光機，索尼視頻影像系統。

1.4 手術方法

所有患者均在氣管插管全麻或椎管內麻醉下完成手術治療。麻醉成功后，截石位，先行輸尿管逆行插管于患側腎盂。隨后改俯臥位，腰部稍墊高10～15cm，通過輸尿管導管注入無菌生理鹽水，建立人工腎積水，增加結石與腎集合系統管壁的間隙。在B超引導下進行定位穿刺，選擇B超腹部探頭進行扇形掃描定位，首先在探頭的表面涂抹耦合劑并套上無菌保護套，使用消毒液絡合碘為探頭與皮膚接觸的超聲檢查介質，將B超穿刺探頭置于穿刺區域，了解患腎的結構、結石的部位并測量皮膚至目標腎盞的距離、方向和角度，以及周圍臟器位置情況，確定穿刺通道。取患側腎盂水平連線與腋后線、肩胛下角線間、十一肋間或十二肋下區域為穿刺區，用18G穿刺套管針在超聲引導下穿刺目標腎盞，首選中組后盞，穿刺成功時，將穿刺針的針芯拔除，可見尿液逆行流出，可判斷穿刺針進入目標腎盞，然后將軟頭導絲或斑馬導絲通過穿刺針芯放入集合系統。B超顯示導絲已盤旋在集合系統時，切開皮膚，分別用F14及F18筋膜擴張器二步法擴張通道，最后放置F18Peelaway工作鞘建立經皮腎取石通道并行碎石和取石，當手術結束時順行放置輸尿管雙J管和腎造瘺管。

1.5 統計學處理

應用SPSS13.0進行統計分析，計量資料以（）表示，兩組間均數的比較使用t檢驗，組間率的比較采用x2檢驗，P<0.05差異有統計學意義。

2 結果

2.1 超聲定位前后穿刺次數及穿刺成功時間比較

使用后穿刺次數顯著少于使用前（P<0.05），同時穿刺所耗時間顯著短于使用前（P<0.05）。見表1。

2.2 超聲定位前后穿刺后發生的并發癥比較

使用后穿刺出現肝脾損傷、氣胸、腎臟血管損傷和腎臟穿孔比例均為1.0%，顯著低于使用前（P<0.05）。見表2。

3 討論

泌尿系統結石是泌尿外科最多見的疾病之一，占據大部分醫院泌尿外科疾病收治患者的首位，已經成為泌尿外科研究的重點與熱點[4]。在我國，隨著人們飲食結構的改變、生活方式的變化以及飲水污染的加重，我國結石發生率呈現不斷上升趨勢[5]，并且腎結石顯著高于輸尿管結石和膀胱結石，泌尿系統結石的發病呈現出年輕化、復雜化的特點，對于腎結石尤其是復雜的腎結石，使用經皮腎鏡下鈥激光碎石是目前治療的首選[6]。合適的穿刺點，準確的定位穿刺并建立皮腎通道是經皮腎鏡碎石的成功關鍵[7]。本研究主要通過超聲定位實施經皮腎鏡鈥激光碎石手術前的定位，發現其穿刺次數平均為（1.2±0.3）次，穿刺所耗時間平均為（10.3±2.8）min，未見腎穿孔、肝臟損傷、脾臟損傷等嚴重并發癥。其穿刺時間及穿刺次數均顯著少于以往使用X線引導穿刺甚至盲探穿刺。在穿刺并發癥方面，使用超聲引導，穿刺后出現氣胸、腎臟血管損傷各1例，未見腎穿孔、肝臟損傷、脾臟損傷等嚴重并發癥，均顯著低于使用超聲引導前。通過超聲定位行經皮腎鏡鈥激光碎石治療[8]，有效的減少了X線放射污染，避免了對患者和手術室醫務人員的輻射風險，操作時無需使用鉛衣等特殊的防護設備，對手術室設備亦相應降低，無需一定安排具有鉛墻的手術間，提高了手術安排靈活性。而且使用超聲定位，其操作方便、直觀，縮短了穿刺耗時，對于術中無法明確的結石還能進行實時的監控定位，了解手術治療效果[9]。通過超聲顯示的皮膚至腎臟的距離，操作者能更好的調整穿刺手法，確定穿刺深度，減少和避免副損傷。同時術中采用B超定位穿刺還可以建立三維的立體圖像，提高對腎集合系統分離的分辨率，明確各腎盞結石的位置，確定腎實質厚度后更好的調整進針的方向和深度，在穿刺過程中可以全程顯示穿刺徑線通過的結構，便于判斷穿刺徑路上有無胸膜、肺組織、結腸等鄰近器官[10]，提高穿刺成功率，減少穿刺副損傷。采用超聲定位，通過人體組織與結石之間不同的聲阻抗，進行鑒別，從而選擇合理的穿刺路徑，有效的減少了穿刺手術對腎內大血管及腎盞間結構的損傷的風險，尤其適用于透X線“陰性”結石患者的穿刺。在選擇穿刺點時可以將穿刺部位選定為中組后盞或結石腎盞，同時盡可能的估計各腎盞與腎盂位置，避開腎臟大血管位置，以便最大程度的取凈結石。

雖然采用超聲引導穿刺具有較多優點[11-13]，但其對操作者的技術要求較高，尤其是需要手術者具有一定的超聲的影像學知識，并熟練使用B超機的操作，同時，超聲顯像清晰率不及X線，尤其是對于肥胖患者，超聲引導穿刺更需要熟練超聲的影像操作技能，針對術前未合并腎積水的患者，需要進行人為的“腎積水”處理才能滿足超聲檢查需要。綜上所述，在超聲引導下行經皮腎鏡治療，能準確地定位穿刺并成功建立皮腎通道，顯著縮短操作時間、減少反復穿刺帶來的并發癥。

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（收稿日期：2014-04-14）