支氣管封堵導管在單肺通氣中的應用及術后咽喉炎癥反應的研究

羅軍??譚興福??李曉云??阮祥才??黎廣祥??吳海濱

[摘要] 目的 探討應用支氣管封堵導管和雙腔支氣管導管在單肺通氣的臨床效果的比較。 方法 選取我院60例胸外科手術治療需單肺通氣患者。隨機分為對照組和治療組，每組各30例。對照組患者采用雙腔支氣管導管手術通氣治療；治療組患者采用支氣管封堵導管手術通氣治療。記錄插管時間、定位時間、肺隔離時間及通過聲門嘗試次數和和肺萎陷程度、術后聲嘶、咽痛發生率。 結果 與采用雙腔支氣管導管手術通氣組比較，支氣管封堵導管組術中肺萎陷良好、術野暴露滿意，并且在插管時間、肺隔離時間、定位時間及通過聲門嘗試次數、術后聲嘶、咽痛發生率方面均明顯低于對照組患者，兩組比較，差異有統計學意義（均P<0.05）。 結論 支氣管封堵導管手術治療單肺通氣患者的臨床療效明顯，手術操作簡單、安全，且手術后患者的聲音嘶啞、咽喉疼痛等并發癥的發生率較低，值得在臨床上推廣使用。

[關鍵詞] 支氣管封堵導管；雙腔支氣管導管；單肺通氣；咽喉炎癥

[中圖分類號] R655.3 [文獻標識碼] B [文章編號] 2095-0616（2014）15-201-04

單肺通氣（One-lung ventilation -OLV）是胸外科手術患者經支氣管導管只利用一側肺（非手術側）進行通氣的方法。其主要目的是隔離患側肺，防止液性分泌物流入健側。目前支氣管內麻醉的應用范圍已經大大擴展，除用于肺內分泌物多的患者外，還經常用于食管、肺葉、全肺、胸腔鏡等手術

以方便手術操作，減輕手術側肺損傷，防止兩肺間

的交叉感染。近年來，由于胸科手術的發展，對單肺通氣麻醉的要求進一步增加，在麻醉學方面，對麻醉手術時產生的肺部損傷有了進一步的認識，特別是OLV時灌注無通氣肺的血液沒有得到氧合而造成的靜脈血摻雜，從而引起一系列的肺部并發癥，以及因肺組織缺氧、牽張而造成的肺損傷，甚至引起呼吸機相關性肺損傷（ventilator associated lung injury，VALI），其并發癥死亡率高，越來越受到人們的重視。目前單肺通氣可通過雙腔支氣管導管（Double lumen tube-DLT）與支氣管封堵導管技術來實現。雙腔支氣管導管（DLT）插管是實施單肺通氣的經典方法。本研究使用的Coopdech支氣管封堵導管是一種國產新型的支氣管封堵導管，由國內生產廠家（珠海福尼亞醫用高分子材料制品有限公司）生產。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究所選60例胸外科擇期手術患者，隨機分為對照組和治療組，每組各30例。對照組患者采用雙腔支氣管導管 ，其中男18例，女12例，年齡24～78歲；治療組患者采用支氣管封堵導管，其中男16例，女14例，年齡20～70歲；所有病例患者不包括嚴重循環系統功能障礙、妊娠、病態肥胖、濕肺及預計困難氣道患者，同時術前存在聲音沙啞及喉嚨酸痛的患者及手術時間超過5h的患者。

1.2 麻醉方法

患者采用阿托品0.5mg和苯巴比妥鈉0.1g術前肌注。入手術室后建立靜脈通路，常規監測心電圖（ECG）、血壓（BP）和脈搏血氧飽和度（SpO2）。局麻下行左橈動脈穿刺測平均動脈壓（MAP）和右頸內靜脈穿刺置管監測CVP。誘導依次靜注咪唑安定50～100μg/kg，丙泊酚1.5～2mg/kg，芬太尼4～6μg/kg，羅庫溴銨0.6～0.9mg/kg麻醉誘導。充分氧合去氮3～5min，待肌松完善后經口進行氣管內插管。全麻維持：丙泊酚60～80μg/（kg·min）血漿靶控靜脈輸注復合吸入七氟醚1%～3%，瑞芬太尼0.2μg/（kg·min）維持術中鎮痛和阿曲庫銨0.3～0.5g/（kg·h）靜脈輸注維持肌肉松弛。對照組患者經口插入用無菌石蠟油充分潤滑的F37雙腔支氣管導管。治療組術患者首先經口插入內徑（ID）7.5～8mm普通氣管導管，在擺手術體位前將Coopdech支氣管封堵導管導入患側肺主支氣管。兩組患者在控制氣道后均行IPPV模式機械通氣。調節呼吸參數：VT 8～10mL/kg，RR10～12次/min，使呼氣末二氧化碳分壓（PetCO2）一直保持在30～45mm Hg之間。

1.3 觀察指標

為避免操作上的差異，所有患者的麻醉均由同一位經驗豐富的麻醉醫師操作完成，兩組患者除使用不同的肺隔離器外，其余所有麻醉操作與藥物使用均統一標準。（1）插管定位時間：指自喉鏡置入會厭起，置入Coopdech支氣管封堵導管或雙腔支氣管導管并用纖維支氣管鏡確定位置滿意所用的時間；（2）一次性插管成功率及術中導管移位次數；（3）插入單腔氣管導管或雙腔支氣管導管前后患者的血流動力學變化；（4）肺完全萎陷所需時間；（5）調整患者至側臥體位后即行OLV。請外科醫生對本次雙肺隔離效果給予評估。肺萎陷和手術野評價參照Campos[1]的方法。優：術側肺完全萎陷，手術野暴露滿意；良：術側肺基本萎陷，肺內仍殘存有部分氣體，但肺無通氣，手術野暴露比較滿意；差：術側肺未萎陷或部分萎陷，影響手術操作，手術野暴露不滿意。同時記錄從單肺通氣開始至肺萎陷滿意所需要的時間，即肺萎陷的時間。（6）OLV前后的SpO2及氣道壓峰值；（7）側臥位后于單肺通氣15min（T1）、單肺通氣30min（T2）、關胸前雙肺通氣（T3）、拔管后2h （T4）、術后24h（T5）五個時間點抽取患者靜脈血，采用ELISA方法測定血中TNF-α、IL-6、IL-8、IL-10的濃度水平，觀察患者全身炎癥反應；（8）手術結束后所有患者經資質老技術全面的耳鼻喉科醫師使用纖維喉鏡、纖支鏡檢查下氣道及咽喉部黏膜損傷程度，并進行評估其損傷程度，主要分為患者黏膜輕度水腫的輕微損傷、黏膜水腫明顯并有明顯充血的中度損傷、黏膜破損伴有出血的嚴重損傷；（9）術后滿意度，評估參考標準[2]。1分：非常不舒服；2分：比較舒服；3分：非常舒服。

1.4 統計學方法

統計學分析采用SPSS13.0統計軟件進行數據分析，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者麻醉時間、單肺通氣時間比較

對照組患者麻醉時間為（170.4±25.8）min，單肺通氣時間為（92.8±15.5）min，治療組患者麻醉時間為（166.7±25.7）min，單肺通氣時間為（95.2±18.6）min。兩組比較差異無統計學意義（P>0.05）。見表1。

2.2 插管定位數據和插管前后MAP、HR變化率情況

兩組患者手術均成功，順利完成插管。插管時間對照組長于治療組。與治療組比較，對照組插管

嘗試次數、術中導管移位次數及纖支鏡使用次數較多，插管前后MAP、HR變化率較大，兩組差異具有顯著性，術中單肺通氣時肺塌陷情況較好（P<0.05）。見表2。

2.3 兩組患者術野暴露情況分析

對照組優良率為73.3%，治療組優良率為76.7%，術野暴露情況兩組間比較差異無統計學意義（P>0.05）。見表3。

2.4 患者術后聲嘶、咽喉疼痛發生率比較

兩組患者術后聲嘶發生率對照組比治療組高[50.0%（15/30）vs 20.0%（6/30），P<0.05]，術后咽喉疼痛發生率對照組比治療組高[46.7%（14/30）vs 23.3%（7/30），P<0.05]。術后>72h，兩組患者聲嘶咽痛均已恢復。見表4。

3 討論

肺隔離技術是在患者支氣管水平處將兩側肺通氣徑路分隔開的麻醉技術[2]。在進行胸科手術麻醉時，只有將進行患者兩側肺隔離才能使健側肺免受患側肺的污染；當患側肺和支氣管開放時仍能保證對健側肺的有效通氣；僅對健側肺通氣能使患側肺萎陷，從而提供清晰的術野，極大的促進了手術的順利進行；還可根據病情需要對兩側肺進行不同方式的通氣。隨著醫學的進步，支氣管肺灌洗術、現代微創胸部外科、肺移植術均要求能有效地實施單肺通氣。目前雙腔支氣管導管法和支氣管阻塞器法是單肺通氣常用的方法[3]。

雙腔支氣管導管（Double lumen tube-DLT）插管是經典餓實施單肺通氣的插管技術，可適用于：“濕肺”全麻；開放性肺結核其分泌物有擴散感染能力者；支氣管胸膜瘺，外傷性支氣管斷裂者；近期有大咯血者。但缺點是導管外徑較粗糙[4]，但制作材質偏硬，插管時易致呼吸道損傷，患者術后可能出現聲音嘶啞及杓狀軟骨脫位，同時可能對隆突部位的下氣道黏膜造成損傷[5-6]。其特點可使左右支氣管的通氣暫時隔開，既可健側管腔通氣，又可雙側同時施行麻醉和通氣，并分別吸除其分泌物，增加麻醉中的安全。雙腔管有兩種：一種帶一個隆突鉤的左右兩腔兩個套囊的左側（Calens）和右側（White）的雙腔管；另一種不帶隆突鉤的左右兩腔兩個套管的（即Robertshaw）雙腔管，有F35、37、39三種規格。

支氣管阻塞器法是實施單肺通氣的另一種技術。Coopdech支氣管阻塞導管是由日本麻醉專家Ishizaki醫生發明的，長60cm，外徑3mm。與普通雙腔支氣管導管相比，具有插管及定位簡單、有效管腔大、肺隔離完全及生理干擾小等優點。Coopdech 支氣管封堵導管以普通氣管導管為支撐，它利用氣囊阻塞手術側支氣管的方法來實施單肺通氣[7]。其前端并沒有觸及隆突，封堵套囊材質為硅膠材料制成小紡錘形低壓高容柔軟氣囊，與支氣管組織的接觸面大，在相同壓力下，對支氣管黏膜損傷小，并保障單肺通氣中獲得最大的氣道容量。另外，對于術后需轉入重癥監護室進行繼續治療、觀察的危重患者來說，也無需更換氣管導管，只需將患者封堵器拔除即可繼續進行機械通氣。支氣管阻塞器法與傳統DLT相比，表現出明顯的臨床優越性 [8]。 Coopdech支氣管封堵導管近段設計成一多功能接口，一端連接普通氣管導管，另一端連接螺紋管，頂端留有開口以作為圍術期纖支鏡檢查通道或吸引通道[9]。與傳統DLT結構相比，Coopdech支氣管封堵導管只需預先置入普通氣管導管即可，對于插管困難患者可體現出明顯優越性，這就使得在導管口徑的選擇上有較大的余地，因此對患者的正常生理功能的影響較小，對上呼吸道有變異或雙腔管插管困難者也特別適用[10-11]。

聲嘶、喉痛、聲帶及氣管支氣管損傷是全麻氣管插管后常見的呼吸道并發癥[12]。Christensen AM等[13]報道短時問氣管插管后聲嘶發生率達50%。既往研究認為氣管插管后聲嘶喉痛發生率及嚴重性直接與導管大小相關，并與患者個體差異，插管者的插管熟練程度，插管難度，手術時間及手術種類等因素有關[14]。Arantham D等[15]研究表明患者應用雙腔管后聲嘶喉痛的發生率通常較高。Heike Knoll等[16]研究表明單肺通氣時使用支氣管阻塞管代替雙腔管可減輕聲帶和氣道損傷，減少患者術后聲嘶喉痛發生率。雙腔管的管徑較粗，硬度大，矢狀面上有固定的彎曲度，插管定位時來回反復拖動導管和導管存在時壓迫氣道，在一定程度上增加對氣道的損傷，甚至會使氣道水腫變窄于導管拔出后出現呼吸困難、聲嘶喉痛等并發癥。支氣管阻塞管與單腔管組合應用于單肺通氣，其插管難度相當于單腔管插管難度，且單腔管外徑比雙腔管小，且質地柔軟，導管前端為斜面設計，因此插管比雙腔管容易；支氣管阻塞管設計輕巧管徑小，前端套囊呈橢圓形，為高容低壓設計，故與支氣管結合更加緊密，且對支氣管黏膜壓迫較小。本研究支氣管阻塞導管與單腔管組合組應用于單肺通氣可減少插管術后氣道損傷發生率及其嚴重程度，減少患者術后聲嘶咽喉痛的發生率。

本研究雙腔支氣管導管插管咽喉部損傷大，而Coopdech支氣管封堵導管單肺通氣咽喉部損傷可能較少。可以通過使用支氣管封堵導管單肺通氣技術術后咽喉炎癥反應大幅減輕及促進支氣管封堵導管單肺通氣技術在基層醫院開胸手術中的推廣應用。

[參考文獻]

[1] Campos JH，Kernstine KH.A comparison of a left-sided bronchocath with the torque control blocker Univent and the wireguided blocker[J].Anesth Analg，2003，96：283-289.

[2] 歐陽葆怡.胸科手術麻醉行肺隔離術時雙腔支氣管導管的選擇和管端定位[J].國外醫學（麻醉與復蘇分冊），1999，20（5）：309-312.

[3] Hagihira S，Takashina M，Mashimo T.Application of a newly designed right-sided，double-lumen endobronchial tube in patients with a very short right mainstem bronchus[J].Anesthesiology，2008，109（3）：565-568.

[4] 張亞軍，楊承祥，梁杏甜.Coopdech支氣管阻塞器在單肺通氣中的應用效果觀察[J].臨床麻醉學雜志，2009，25（1）：66-67.

[5] 郭向陽，羅愛倫，任洪智.氣管插管并發杓狀軟骨脫位5例[J].中華麻醉學雜志，1997，17：697-698.

[6] Campos JH.Current techniques for perioperative lung isolation in adults[J].Anesthesiology，2002，97（5）：1295-1301.

[7] 高昌達，潘志浩，郭建榮.Coopdech封堵支氣管導管與雙腔支氣管導管用于胸科單肺通氣手術的對比研究[J].浙江醫學，2007，9（9）：1287-1288.

[8] Uzuki M，Kanaya N，Mizuguchi A，et al.One-lung ventilation using a new bronchial blocker in a patient with tracheostomy stoma[J].Anesth Analg，2003，96（5）：1538-1539.

[9] Brodsky JB.Lung separation and the difficult airway[J].BrJ Anaesth，2009，103（suppl 1）： 66-75.

[10] Campos JH.An update on brochial blockers during lung separation techniques in adults[J].Anesth Analg，2003，97（5）：1266-1274.

[11] Campos JH，Kernstine KH.A comparison of a left-sided bronchocath with the torque control blocker Univent and the wireguided blocker[J].Anesth Analg，2003，96：283-289.

[12] Mirzabeigi E，Johnson C，Ternian A.One-Lung Anesthesia Update[J].Semin Cardiothorac Vasc Anesth，2005，9（3）：213-226.

[13] Christensen AM，Willemoes-Larsen H，Lundby L，et al.Postoperative throat complaints after tracheal intubation[J].Br J Anaesth，1994，73：786-787.

[14] Mencke T， Echternach M，Kleinschmidt S， et al.Larngeal morbidity and quality of tracheal intubation ：A Randomized controlled trial[J].Anaesthesiology，2003，98：1049-1056.

[15] Brett G，JayB Brodsky.Airway Rupture From Double-Lumen Tubes[J].Cardio Vascu Anesth，1999，13（3）：322-329.

[16] Heike Knoll，Stephan Ziegeler，Jan-Uwe Schreiber， et al.Airway Injuries after One-lung Ventilation ：A Comparison between Double-lumen Tube and Endobronchial Blocker[J].Anaesthesiology，2006，105：471-477.

（收稿日期：2014-05-13）