非對稱二甲基精氨酸與急性心肌梗死近期左室重構的關系研究

張谷 羅禮云 凌云

非對稱二甲基精氨酸與急性心肌梗死近期左室重構的關系研究

張谷 羅禮云 凌云

目的 通過檢測急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)患者血漿非對稱性二甲基精氨酸(ADMA)濃度, 探討ADMA水平與STEMI后早期左室重塑的關系。方法 對首次發生STEMI(前壁)的87例患者進行ADMA濃度檢測, 入院后48 h內及發病后6周分別進行超聲心動圖檢查, 根據左室舒張末期容積指數增加率(ALVEDVI)進行分組:左心室重塑組(ΔLVEDVI>20%)40例、無左心室重塑組(ΔLVEDVI≤20%)47例。結果 左心室重塑組血漿ADMA濃度明顯高于無左心室重塑組, 差異具有統計學意義(P＜0.05)。在發病后6周隨訪時, 左心室重塑組的左室射血分數及氨基端B型利鈉肽原(NT-pro-BNP)等方面比較差異有統計學意義(P＜0.05)。結論 ADMA水平與AMI后早期左室重塑有關, 急性心肌梗死患者ADMA的濃度增高可預測近期心室重塑的發生。

急性心肌梗死；心室重塑；非對稱性二甲基精氨酸

急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)后發生的左室重構使心臟結構、功能發生改變, 導致心力衰竭、室壁瘤形成、心臟擴大, 最終導致臨床轉歸惡化及死亡率增加, 是直接影響患者預后的重要因素。左室重構發生的機制包括交感神經活性增加、腎素血管緊張素系統激活、炎癥因子激活、血管內皮細胞損傷或功能障礙等, 如何早期預防及識別STEMI后左室重構已成為心血管疾病領域的研究熱點［1］。非對稱性二甲基精氨酸(ADMA)是一種內源性一氧化氮合酶(NOS)抑制劑, 它可通過抑制一氧化氮(NO)的產生, 損傷血管內皮細胞,降低血管順應性、增加血管阻力、限制血流速度, 加速動脈粥樣硬化的進程［2］。現有的研究表明, 血漿ADMA水平與冠心病的發生、冠狀動脈病變嚴重程度及急性冠脈綜合征等密切相關［3］, 但其與STEMI后左室重塑關系的研究尚未見報道。本研究通過對STEMI患者血漿ADMA濃度變化的檢測, 探討ADMA水平與AMI后早期左室重塑的關系。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 首次發生STEMI(前壁)患者共87例, 為2010年1月~2013年10月在廣東醫學院附屬第二醫院心內科及中山大學附屬第五醫院心內科的住院患者, 其中男53例, 女34例, 平均年齡(64±12)歲。入選標準為首次明確診斷為STEMI(前壁)的患者, 均進行成功血運重建治療(包括靜脈溶栓及直接經皮冠狀動脈介入治療), STEMI診斷參考2007年WHO制定的心肌梗死全球統一定義［4］。排除標準：①嚴重肝、腎功能不全；②嚴重的急性感染或代謝紊亂；③陳舊性心肌梗死；④合并肥厚型心肌病、心臟瓣膜病者；所有患者入院后均接受常規藥物治療, 包括阿司匹林、氯吡格雷、β-受體阻滯劑、ACEI/ARB、他汀類藥物, 有心力衰竭患者應用利尿劑。入院后48 h內及發病后6周分別進行超聲心動圖檢查, 根據ALVEDVI進行分組:左心室重塑組(ΔLVEDVI>20%)40例, 平均年齡(63±11)歲, 男26例, 女14例；無左心室重塑組(ΔLVEDVI≤20%) 47例, 平均年齡(63±12)歲, 男30例, 女17例。

1.2 研究方法

1.2.1 調查并記錄患者發病至再灌注成功的時間、再灌注治療的方式、肌酸肌酶同工酶峰值, 空腹血糖及血脂、血紅蛋白、肝功能、腎功能。所有患者于入院后即時抽取靜脈血5 ml, 肝素抗凝, 低溫(0~4℃)冰箱中靜置20 min后。于4℃下3000 r/min離心10 min, 取血清至-20℃冰箱冷凍保存。

1.2.2 ADMA的檢測［5］采用高效液相色譜法測定血清ADMA濃度。待測血清室溫下溶解后, 取血清0.2 ml加5-磺基水楊酸沉淀蛋白, 混勻, 14 kr/min離心10 min后取上清液, 用高效液相色譜儀測定血清中ADMA的含量。取10 μl血清樣品加入100 μl衍生試劑, 混勻, 室溫下反應3 min后進樣, 然后用線性梯度洗脫方式將樣品從色譜柱中洗脫, 經預處理, 用RF-10Axl型熒光檢測器對其及內標ADMA進行檢測(激發波長338 nm；吸收波長425 nm), 采用峰面積定量。ADMA標準品購自Sigma公司。檢測過程嚴格按照試劑說明書進行。

1.2.3 左室重塑的評估 對患者入院48 h內(急性期)及起病6周時(恢復期)進行超聲心動圖檢查。測定左心室舒張末內徑和左室射血分數(LVEF), 計算出左心室舒張末期容積, 經體表面積校正后計算出左心室舒張末期容積指數(LVEDVI), 并進一步計算出ΔLVEDVI, 即(恢復期LVEDVI-急性期LVEDVI)/急性期LVEDVI。

1.3 統計學方法 應用SPSS15.0 統計軟件進行統計學分析。計量資料以均數±標準差( x-±s)表示, 采用t檢驗；計數資料采用χ2檢驗。P＜0.05表示差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 患者初次入院時一般臨床資料比較 兩組患者在年齡、性別構成、 病程、血運重建治療方式、發病至再灌注成功的時間、肌酸肌酶同工酶峰值、合并疾病、血紅蛋白 (HGB)、血肌酐、總膽固醇(TC)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、藥物使用率、左室舒張末內經、左室射血分數、NT-pro-BNP等方面差異均無統計學意義(P＞0.05)。見表1。

2.2 兩組患者ADMA濃度及6周后隨訪結果 左心室重塑組血漿ADMA濃度明顯高于無左心室重塑組(P＜0.05), 在發病后6周隨訪時, 左心室重塑左室舒張末內徑、左室射血分數及NT-pro-BNP等方面比較差異有統計學意義(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組患者ADMA濃度及6周后隨訪結果( x-±s)

3 討論

心肌梗死后存活患者遠期心力衰竭的發生與進行性的心肌重塑密切相關。心肌梗死后心室重塑的形成與心肌梗死部位密切相關, 前壁心肌梗死易出現心室重塑, 心肌梗死的面積越大, 心肌細胞壞死的數量越多, 心室壁越易變薄、膨出,越易出現左心室重塑和心功能惡化。心室重塑機制尚未完全明確, 多種炎癥介質/抗炎介質表達的失衡可能是導致急性心臟破裂、慢性心臟擴大、心力衰竭和死亡的決定因素, 但臨床上仍不能對心肌梗死后心室重塑的發生進行有效的預測, 從而采取更加強化的干預措施防治其發生［6］。本文通過觀察對AMI患者血漿ADMA濃度變化的檢測, 探討ADMA與AMI患者近期左室重構的關系, 結果發現發生左室重構患者的血漿ADMA濃度高于未發生左室重構者, 據此推測急性心肌梗死患者ADMA的濃度可預測近期心室重塑的發生, 機制可能與ADMA可通過抑制NO的產生、損傷血管內皮細胞、降低血管順應性、增加血管阻力、限制血流速度有關, 由于組織水平的血流灌注依賴于良好的血管內皮功能, 若存在嚴重內皮功能不全, 即使得到及時的血運重建治療, 組織水平灌注仍然不足, 心肌缺血依然存在, 心室重塑則繼續進展。

本研究的臨床意義在于, 通過對急性心肌梗死患者進行ADMA檢測, 可篩選發生心室重塑的高危人群, 從而對其進行強化臨床干預, 以期改善患者預后。

［1］ Seropian IM, Toldo S, Van Tassell BW, et al.Anti-inflammatory strategies for ST-elevation acute myocardial infarction ventricular remodeling.J Am Coll Cardiol, 2014, 63(16):1593-1603.

［2］ Zeller M, Korandji C, Guilland JC, et al.Impact of asymmetric dimethylarginine on mortality after acute myocardial infarction.Arterioscler Thromb Vasc Biol, 2008, 28(5):954-960.

［3］ Aktoz M, Aktoz T, Tatli E, et al.Asymmetrical dimethylarginine and severity of erectile dysfunction and their impact on cardiovascular events in patients with acute coronary syndrome.Arch Med Sci, 2010, 6(2):168-175.

［4］ Thygesen KI, Alpert JS, Jaffe AS, et al.Third universal definition of myocardial infarction.Circulation, 2012 , 126(16):2020-2035.

［5］ Martens-Lobenhoffer J, Becker A, Freude H, et al.Identification and quantification of the atypical metabolite ornithine-lactam in human plasma by liquid chromatography-tandem mass spectrometry (LC-MS/MS).J Chromatogr B Analyt Technol Biomed Life Sci, 2009, 877(23):2284-2289.

［6］ Nian M, Lee P, Khaper N, et al.Inflammatory cytokines and postmyocardial infarctien remodeling.Care Res, 2004, 94(12): 1543-1553.

2014-06-13］

524003 廣東醫學院第二附屬醫院(湛江市第二人民醫院)心內科(張谷 凌云)；中山大學附屬第五醫院心內科

羅禮云