顯微鏡下超早期手術治療高血壓腦出血的療效分析

唐宏圖 林愛國 劉小波 何程 周鴻偉

顯微鏡下超早期手術治療高血壓腦出血的療效分析

唐宏圖 林愛國 劉小波 何程 周鴻偉

目的 探討超早期顯微手術治療高血壓腦出血的臨床效果。方法 300例高血壓腦出血患者均采用顯微手術治療, 其中156例(早期組)采用超早期(發病6 h內)手術, 144例(對照組)未采用超早期手術治療, 并對兩組治療結果進行相關因素分析。結果 兩種手術治療方法, 患者恢復情況早期組優于對照組, 差異具有統計學意義(P<0.05)。結論 高血壓腦出血應采用超早期顯微手術。

高血壓；腦出血；顯微手術

高血壓腦出血(HICH) 是導致腦血管疾病患者致殘率和死亡率很高的一種疾病, 據統計目前其病死率在50%以上,有70%的存活患者存在不同程度的殘疾［1］。隨著我國人口的老齡化, 其發病率也有上升趨勢, 目前外科手術療效優于內科治療已得到臨床證實［2］。2008年3月~2013年3月本科共收治高血壓腦出血患者438例, 基底節區腦出血患者389例, 出血量約10~80 ml。其中手術治療300例, 以超早期(發病6 h內)手術治療高血壓腦出血156例, 144例未采用超早期手術治療, 現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 438例HICH患者, 女175例, 男263例,年齡30~80歲。438例中有138例由于以下原因沒能通過手術治療：①腦干出血；②出血量較小；③腦疝晚期, 雙側瞳孔散大, 去腦強直、病理性呼吸者；④年齡較大的昏迷患者；⑤有智力障礙的患者以及患者和家屬拒絕手術者。術中排除出血是由于腦動脈瘤或動靜脈畸形引起的；因外傷或腫瘤卒中導致；心、肺、腎和血液系統等嚴重疾病導致者。將300例手術治療患者分為早期組(156例)和對照組(144例)， 兩組性別、年齡等一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05), 具有可比性。兩組術前GCS評分見表1。

表1 術前GCS評分及重傷率(n, %)

1.2 影像學表現 所有手術病例均行頭顱CT檢查, 基底節區189例, 占63.0%, 皮質下36例, 占12.0%, 外囊15例, 占5.0%, 丘腦50例, 占16.7%, 小腦10例, 占3.3%。

1.3 手術方法 經CT確診后早期組均于發病后6 h內行小骨窗開顱顯微手術, 對照組于發病6 h以后行開顱顯微手術。治療方法：根據CT的定位選擇血腫量最大的層面, 作4~5 cm長的頭皮直切口, 用乳突牽開器撐開頭皮, 鉆孔并擴大骨窗直徑約3 cm。十字形切開硬腦膜, 在顯微鏡下根據CT顯示用腦針穿刺, 以確定血腫部位。在顯微鏡下切開腦皮層, 寬約1.5 cm, 用吸引器在血腫腔內吸除血腫, 腦棉片壓迫血腫腔壁, 手術中一定要避免腦壓板對周圍腦組織過度牽拉,在清除血塊時應采用低壓吸引, 分塊切除的方法。一般手術時在顯微鏡下都能找到出血動脈, 采用雙極電凝止血, 避免傷及側裂血管、豆紋動脈主干。止完血后, 血腫腔內置管引流,貼止血紗布和明膠海棉。如果有血腫破入腦室的情況, 就要進行腦室外引流術。另外, 如果患者手術前和手術后有反應,可以結合手術中腦搏動和腦壓等, 決定是否需要拔除氣管插管或行氣管切開術。一定注意的是無論是拔管還是行氣管切開術前, 都要使用降血壓藥, 使血壓控制在110~130/60~80 mm Hg (1 mm Hg=0.133 kPa)的范圍內。

1.4 統計學方法 用SPSS18.0統計學軟件處理數據。計量資料以均數±標準差( x-±s)形式表示, 實施t檢驗；計數資料實施秩和檢驗。P<0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

存活277例(92.3%), 死亡23例(7.7%)；早期組中, 生存151例(96.8%), 死亡5例(3.2%), 2例死于術后繼發出血, 2例死于肺部感染, 1例死于應激性潰瘍大出血。對照組生存126例(87.5%), 死亡18例(12.5%), 其中3例死于術后繼發出血, 2例死于應激性潰瘍大出血, 5例死于多器官功能衰竭, 8例死于肺部感染。

兩組患者預后進行比較, 出院時按GOS評定預后, 對經兩種不同術式者進行秩和檢驗, 結果早期組恢復情況優于對照組(P<0.05), 見表2。

表2 不同治療方式患者恢復情況(n)

3 討論

高血壓腦出血是常見疾病, 而且病情進展也比較快, 病死率和致殘率很高［3］。高血壓腦出血一般多發于夏季。患有高血壓的患者如果受到冷刺激, 會造成體表血管收縮, 機體不能及時應激, 容易出現高血壓腦出血, 需要服用降壓藥物來進行治療。高血壓腦出血每時每刻都有可能發生, 在6.00~21:00的發病率最高。

本研究以患者入院時的綜合情況作為研究基礎, 結合發病出血部位、出血量、病發時間、患者年齡等制定有效的治療方針, 不但降低致殘率與死亡率, 而且還提高了治療效果。本組病例破入腦室者死亡率高, 出血量大而且部位深, 對深部腦組織的壓迫較為嚴重, 而且血凝塊還有可能堵塞中腦導水管和室間孔, 嚴重影響了腦脊液的循環, 造成腦壓增高,病情加重。有文獻報道, 如果血腫破入雙側的腦室, 死亡率可達62.50%。這和破入腦室的納入標準和程度不同有關。血腫體積導致的中線結構移位可以造成丘腦和丘腦下部及腦干部分的神經組織產生擺動、扭曲, 移位越大腦組織缺血缺氧及受損傷的可能性就會越大。神經組織在遭受長時間損傷后, 即使手術清除血腫, 其腦損傷的病理過程仍將持續地進展。而利用顯微鏡清除血腫, 不但使創傷減小, 而且還能有效的清除血腫, 使顱內止血和顱內壓降低取得很好的效果［4］。

手術時機：目前對HICH手術時機的問題上仍有爭論。超早期是指發病后6 h內得到有效治療的高血壓腦出血患者。發病6 h后患者腦組織周圍會出現出血和壞死、海綿狀變性等繼發損害, 而且會逐漸的加重。高血壓腦出血后72 h患者的腦水腫會達到高峰期, 而且使周圍腦組織發生液化和水腫,大大影響了后期神經功能的康復［5］。如果在這種損害之前將其清除, 腦組織受損害的程度降低, 則能有效改善預后。臨床證明HICH一般會在30 min左右形成血腫, 腦組織在7 h左右會出現水腫。血腫壓迫的時間越長, 腦組織的損傷就會越重。所以很多學者都主張早期手術, 特別是病發后6 h內進行手術, 讓受損的神經元取得最大限度的恢復, 降低致殘率和死亡率［6］。

手術方式：對HICH量少者(幕上20 ml以下, 幕下10 ml以下)多采用內科治療。姬西團等［7］認為腦出血量大者死亡率極高, 因而及時的外科干預可以清除血腫、減輕腦損傷,可降低致殘率和死亡率。曾有學者主張采用常規顯微外科技術行腦內血腫清除術, 作者采取早期小骨窗開顱、顯微手術治療高血壓腦出血, 患者的死亡率和致殘率明顯降低, 術后神經功能恢復快, 并發癥減少。手術顯微鏡可以使患者在良好的照明和放大條件下準確的實施手術, 更好的清除腦內血腫, 可以減少對周圍微小血管及腦組織的損傷。

［1］ 宋少軍, 章翔.腦血管病.第1版.北京:人民軍醫出版社, 2006: 374-389.

［2］ 陳銜城, 吳勁松, 周曉平, 等.高血壓腦出血內外科規范化治療的療效比較--多中心隨機前瞻性研究.中國臨床神經科學, 2001(9):365.

［3］ 段國升.手術學全集神經外科卷.北京:人民軍醫出版社, 1994: 303-305.

［4］ 宋少軍, 費舟, 章翔.傳統開顱與鉆孔引流術治療高血壓腦出血后顱內壓變化的對比研究.中國危重病急救醫學, 2003, 15(9): 532-534.

［5］ 寧東虎, 孫立基, 馮俊義, 等.高血壓腦出血穿刺治療中再出血原因分析.中國現代神經疾病雜志, 2004, 4(5):323-324.

［6］ 王忠誠.腦血管病及其外科治療.北京:北京出版社, 1994: 5170-5171.

［7］ 姬西團, 章翔, 費舟.高血壓腦出血顯微外科治療.中華神經外科疾病研究雜志, 2008, 7(6):545-548.

2014-06-27］

629000 遂寧市第一人民醫院