直腸癌新輔助治療后手術(shù)標(biāo)本的淋巴結(jié)檢出

楊凱 侯遠(yuǎn)發(fā) 宋耀明 鄭高平

直腸癌新輔助治療后手術(shù)標(biāo)本的淋巴結(jié)檢出

楊凱 侯遠(yuǎn)發(fā) 宋耀明 鄭高平

目的 應(yīng)用注射亞甲藍(lán)和脂溶技術(shù), 提高直腸癌新輔助治療后手術(shù)標(biāo)本微小淋巴結(jié)的檢出率, 以期獲得準(zhǔn)確的病理分期。方法 選擇2006年12月~2013年11月云浮市人民醫(yī)院普外科收治的25例新輔助治療后行直腸癌根治術(shù)患者的手術(shù)標(biāo)本作為自身對(duì)照, 先采用常規(guī)觸摸法, 后注射亞甲藍(lán)在同一標(biāo)本上尋找淋巴結(jié), 最后使用脂溶技術(shù), 再次取材, 對(duì)結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。結(jié)果 依靠常規(guī)方法檢出淋巴結(jié)127枚, 平均每例(5.08±1.92)枚；直腸系膜組織經(jīng)注射亞甲藍(lán)及溶脂技術(shù)后檢出淋巴結(jié)163枚, 平均每例(6.52±2.24)枚, 其中5 mm以下的淋巴結(jié)136枚。使平均淋巴結(jié)檢獲數(shù)增加到(11.60±2.5)枚。5例患者由ypN1升為ypN2。結(jié)論 該方法能有效地檢出直腸癌新輔助治療后手術(shù)標(biāo)本的微小淋巴結(jié), 以獲得更準(zhǔn)確的病理分期。

直腸癌；淋巴結(jié)；病理分期

淋巴轉(zhuǎn)移是直腸癌最常見(jiàn)的轉(zhuǎn)移途徑, 對(duì)于進(jìn)展期直腸癌, NCCN直腸癌臨床實(shí)踐指南要求先行術(shù)前放化療等新輔助治療［1］, 而大多數(shù)放化療后病例淋巴結(jié)也會(huì)明顯縮小, 采用常規(guī)取材方法是往往不能檢出足夠數(shù)目的淋巴結(jié)。本研究應(yīng)用注射亞甲藍(lán)和脂溶技術(shù)增加脂肪組織和淋巴結(jié)的對(duì)比度, 檢出肉眼可見(jiàn)微小淋巴結(jié), 提高直腸癌新輔助治療后手術(shù)標(biāo)本淋巴結(jié)的檢出率。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2006年12月~2013年11月云浮市人民醫(yī)院普外科收治的直腸癌新輔助治療后25例手術(shù)患者。年齡46~73歲, 平均(59.5±13.5歲)。臨床分期：ⅢA期3例,ⅢB期8例, ⅢC期14例, 均無(wú)臨床可檢測(cè)到的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。均行根治性手術(shù)。術(shù)后病理類型：腺癌23例, 印戒細(xì)胞癌2例。1.2 方法 采用氣管插管、靜脈全身麻醉,手術(shù)方法采用標(biāo)準(zhǔn)開(kāi)腹直腸癌根治術(shù),全程使用電刀進(jìn)行操作, 取出標(biāo)本后, 即自腸系膜下動(dòng)脈注射亞甲藍(lán), 5 min后按常規(guī)觸摸方法在新鮮組織中尋找淋巴結(jié), 然后再尋找藍(lán)染淋巴結(jié), 最后將切除系膜組織, 生理鹽水沖洗除去血污后切成1 cm厚, 放入溶脂液(15 ml的冰醋酸、20 ml的氯仿和70 ml的乙醇混合液)中浸泡。5~10 h后取出浸泡后的組織, 生理鹽水沖洗后, 再次尋找淋巴結(jié)。記錄取出淋巴結(jié)的數(shù)目和大小, 并分別標(biāo)記,送常規(guī)病理檢查, 記錄淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS15.0軟件進(jìn)行分析, 計(jì)量資料采用配對(duì)t檢驗(yàn), 計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn), P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

25例直腸癌常規(guī)方法檢出的直腸系膜淋巴結(jié)共127枚,平均每例(5.08±1.92)枚；常規(guī)方法取材后的經(jīng)注射亞甲藍(lán)及溶脂后(簡(jiǎn)稱“改良法”)再次尋找到微小淋巴結(jié)共163枚,平均每例(6.52±2.24)枚, 其中5 mm以下的淋巴結(jié)136枚。見(jiàn)表1, 圖1。常規(guī)方法加注射亞甲藍(lán)及溶脂后共檢出直腸系膜脂肪組織淋巴結(jié)的數(shù)量范圍在每例(11.60±2.5)枚, 比只用常規(guī)方法每例尋找的淋巴結(jié)數(shù)目顯著增多(P<0.0001)。11例經(jīng)注射亞甲藍(lán)溶脂后淋巴結(jié)存在轉(zhuǎn)移癌, 5例患者由ypN1升為ypN2。

表1 常規(guī)法和改良法獲得淋巴結(jié)數(shù)目比較

圖1 常規(guī)法和改良法檢獲得淋巴結(jié)大小比較

3 討論

淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是直腸癌最常見(jiàn)的轉(zhuǎn)移途徑, 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況是評(píng)估患者預(yù)后的強(qiáng)有力指標(biāo)［2,3］, 美國(guó)NCCN直腸癌治療指南要求淋巴結(jié)檢獲至少12枚［1］。為獲得準(zhǔn)確的病理分期,術(shù)后病理取材應(yīng)尋找盡可能多的淋巴結(jié), 方能有根據(jù)的設(shè)計(jì)科學(xué)的個(gè)性化治療方案。

直視、觸摸法是最常用的尋找標(biāo)本淋巴結(jié)的方法。在本研究中, 專人對(duì)未經(jīng)甲醛固定的新鮮標(biāo)本進(jìn)行有視觸摸法可檢出絕大多數(shù)>5 mm的淋也結(jié), 但無(wú)一例檢出的淋巴結(jié)總數(shù)>10枚。而使用改良法檢取淋巴結(jié)后所有病例找出的淋巴結(jié)數(shù)均不少于10枚。

為提高淋巴結(jié)檢出率, 很多研究者探索新的尋找淋巴結(jié)的方法, 其中納米碳淋巴示蹤技術(shù)在國(guó)內(nèi)外的多家胃腸腫瘤外科中心已成功應(yīng)用。在腫瘤旁腸壁注射納米碳后, 納米碳可沿腫瘤旁淋巴管回流到各站淋巴結(jié), 黑染后可讓術(shù)者更容易辨認(rèn), 而且據(jù)研究, 納米碳染色的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陽(yáng)性率高［4］。但在注射納米碳后進(jìn)行手術(shù), 亦存在一些弊端, 例如納米碳對(duì)直腸前方組織染色后, 解剖層次會(huì)混淆不清, 隨著注射納米碳時(shí)間的延長(zhǎng), 往往會(huì)使超過(guò)第3站的未轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)發(fā)生黑染, 需不需要擴(kuò)大淋巴結(jié)的清掃范圍, 成為了術(shù)者必須考慮到問(wèn)題。且納米碳價(jià)格偏高, 基層醫(yī)院的患者依從性不高。

由于放化療后直腸系膜的毛細(xì)血管等淋巴管等往往會(huì)已經(jīng)閉塞, 因此單用亞甲藍(lán)注射仍無(wú)法使足夠多的淋巴結(jié)染色,而加用溶脂法后可檢出更多的淋巴結(jié)。

總之, 作者采用的這種方法成本低廉, 可操作性強(qiáng), 準(zhǔn)確性高, 更利于在基層醫(yī)院推廣。

［1］ Engstrom PF, Benson 3rd AB, Saltz L.NCCN clinical practice guidelines in oncology: rectal cancer V.2.2010.Fort Washington, PA: National Comprehensive Cancer Network, 2010.

［2］ Chang GJ, Rodriguez, Bigas MA, et al.Lymph node evaluation and survival after curative resection of colon cancer：systematic review FJl.J Natl Cancer Inst, 2007,99(6):433,441.

［3］ Vather R, Sammour T, Zargar-Shoshtari K, et al.Lymph node examination as a predictor of long-term outcome in Dukes B colon cancer.Int J Colorectal Dis, 2009,24(3):283.

［4］ 周強(qiáng).納米碳淋巴結(jié)示蹤在結(jié)直腸癌根治術(shù)中的意義.蘇州大學(xué), 2013.

廣東省云浮市醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)研究基金

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