復方樟柳堿治療糖尿病性視網膜病變的療效觀察

何芳鄰 陸琳娜 車欣 徐曉芳 朱東青 范先群 王志良

復方樟柳堿治療糖尿病性視網膜病變的療效觀察

何芳鄰 陸琳娜 車欣 徐曉芳 朱東青 范先群 王志良

目的 觀察復方樟柳堿穴位注射治療糖尿病性視網膜病變的臨床療效。方法 本研究是前瞻性的對照研究, 入選糖尿病性視網膜病變(diabetic retinopathy, DR)Ⅱ期的患者80例80眼, 其中治療組50例50眼, 對照組30例30眼。治療組患者給予復方樟柳堿注射液2 ml作患側眼的顳淺動脈旁皮下注射, 1次/d, 共計注射20 d。用藥前及用藥后30 d分別行Snellen視力表最佳矯正視力(best corrected visual acuity, BCVA)、視網膜振蕩電位(oscillatory potenlials, OPS)及對比敏感度(contrastsen sitivity, CS)檢查。對照組患者亦給予間隔30 d的上述相同檢查。結果 DRⅡ期治療組患者用藥后BCVA有輕度的提高［(0.50±0.16 VS 0.52±0.15), P＜0.05］。治療組患者用藥前OPS總振幅(96.7±29.4) μV,用藥后(119.5±32.8) μV, 差異有統計學意義(P＜0.01)。治療組患者用藥后CS檢查在低頻(1.5 c/d、3.0 c/d)、中頻(6.0 c/d)和高頻(12.0 c/d、18.0 c/d)均有顯著的提高(P＜0.01)。對照組患者的BCVA、OPS、CS在30 d內差異無統計學意義(P＞0.05)。結論 復方樟柳堿穴位注射可顯著改善DRⅡ期患者的視網膜血液供應, 改善患者的視覺質量, 值得在DR患者中早期臨床應用。

復方樟柳堿；糖尿病性視網膜病變；視網膜振蕩電位；對比敏感度

由于糖尿病發病率的上升, 2000年全世界的糖尿病患者已達1.7億, 預計2030年的患病人數將翻倍達3.6億左右［1］。糖尿病性視網膜病變(diabetic retinopathy, DR)是眼科常見的致盲性眼部并發癥, 在發達國家DR是引起致盲的前三位因素之一, 我國人民隨著生活水平的提高, DR的發病率正在逐年增加, 尤其在經濟較發達的大中城市DR已成為我國致盲的主要疾病之一［2］。因此, 如何在糖尿病患者眼部并發癥產生早期, 或在還沒有明顯損害視功能的時期, 尋找到安全、有效、經濟而又便于臨床推廣應用的防治DR的方法, 是目前臨床迫切需要解決的問題。本研究通過復方樟柳堿眼部穴位注射的方法, 研究其對DR眼視網膜血流及視功能的影響,評價復方樟柳堿在防治DR中的療效, 現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究是前瞻性的入組研究, 從2011年3月~2012年3月結束, 所有患者均是于本院眼底病科就診的患者, 從中選擇糖尿病性視網膜病變Ⅱ期的患者。糖尿病性視網膜病變Ⅱ期的診斷標準根據1984年第3次全國眼底病會議糖尿病視網膜病變分期標準：患者美多麗擴大瞳孔后通過間接檢眼鏡或120 D前置鏡裂隙燈顯微鏡觀察眼底, 發現有視網膜微血管瘤、黃白色滲出但無軟棉斑及視網膜內微血管異常等體征的患者定為入選對象。排除標準：糖尿病血糖控制不穩定患者、合并冠心病等心臟病或腎功能不全患者、有明顯白內障或其他屈光間質渾濁影響眼底檢查的患者。按照患者自愿原則, 分為治療組及對照組, 治療組給予復方樟柳堿注射液2 ml作患側眼的顳淺動脈旁皮下注射, 對照組未給予任何治療。本次共入選糖尿病性視網膜病變Ⅱ期的患者80例80眼。治療組患者共50例50眼, 男21例21眼, 女29例29眼, 年齡42~81歲, 平均年齡62.5歲；糖尿病病程3~23年, 平均病程13.7年。對照組患者30例30眼, 其中男13例13眼, 女17例17眼, 年齡39~84歲, 平均年齡64.3歲；糖尿病病程3~24年, 平均病程13.7年。兩組患者的年齡、病史及其他一般資料經比較差異無統計學意義(P＞0.05),具有可比性。

1.2 注射方法 所有治療組患者均給予復方樟柳堿注射液2 ml作患側眼的顳淺動脈旁皮下注射, 1次/d, 共計注射20 d。用藥前及用藥后30 d分別行Snellen視力表BCVA、OPS、CS檢查。所有對照組患者亦給予間隔30 d的BCVA、OPS、CS檢查。

1.3 OPS檢查方法 檢測儀器為LKC眼電生理儀, 電極為Ag-Agcl盤狀電極。先以美多麗點眼, 每5分鐘1次, 共3次。瞳孔擴大到≥8 mm, 按國際標準安放電極, 暗適應20 min后,采用全視野白色閃光刺激, 閃光強度為3.5 cd(m2·s)。刺激間期≥2 s(刺激頻率≤0.5 Hz), 平均次數1次, 放大倍數20 K倍；采樣分析時間250 ms, 通頻帶7~300 Hz, 觀察OPS總波幅值。

1.4 CS檢查方法 應用Optec3500視覺檢查儀進行功能性視覺對比敏感度檢查(functional acuityrcontrast test, FACT), 進行空間頻率為1.5、3.0、6.0、12.0及 18.0周/度(c/d)的對比敏感度變化。

1.5 統計學方法 應用SPSS13.0統計學軟件對數據進行統計學分析。計量資料用均數±標準差( x-±s)表示, 采用t檢驗。P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 DRⅡ期治療組患者用藥后BCVA有輕度的提高, 差異有統計學意義(P＜0.05)。對照組患者的BCVA在1個月內沒有顯著的變化, 差異無統計學意義(P＞0.05)。見表1。

2.2 DRⅡ期治療組患者用藥后OPS總振幅有顯著的提高,差異有統計學意義(P＜0.01)。對照組患者的OPS總振幅在1個月內沒有顯著變化, 差異無統計學意義(P＞0.05)。見表2。

2.3 DRⅡ期治療組患者用藥后CS在低頻(1.5 c/d、3.0 c/d)、中頻(6.0 c/d)和高頻(12.0 c/d、18.0 c/d)均有顯著的提高, 差異有統計學意義(P＜0.01)。對照組患者的CS在所有頻段均沒有顯著的變化, 差異無統計學意義(P＞0.05)。見表3。

表1 DR治療組與對照組BCVA的比較( x-±s)

表2 DR治療組與對照組OPS總振幅的比較( x-±s)

表3 DR治療組與對照組CS的比較( x-±s)

3 討論

現已明確高血糖所致的視網膜血管內皮細胞及周細胞的改變, 進而導致視網膜血管通透性改變及微血管異常等視網膜缺血性改變, 是導致DR持續進展的主要原因。因此, 如何改善DR患者視網膜的缺血狀態, 進而延緩或阻止DR的進展, 防止盲目的發生是目前眼科臨床治療的重點。目前臨床上預防治療DR的主要方法是在嚴格控制血糖基礎上進行眼底密切觀察, 當發展到增生性DR或黃斑水腫時, 考慮全視網膜光凝或黃斑部局部光凝或眼內注射激素、新生血管抑制劑等控制或延緩DR的發展, 當發展到玻璃體積血視網膜脫離時考慮行玻璃體切割來挽救部分視力。由于上述治療均是在出現嚴重的眼部并發癥、嚴重影響患者視功能后才采取的被動的破壞性治療, 療效欠佳［3,4］。并且手術或激光的設備和技術要求高、并發癥多、費用大, 臨床上難于全面推廣應用。因此, 如何在糖尿病患者眼部并發癥產生早期, 或在還沒有明顯損害視功能的時期, 尋找到安全、有效、經濟而又便于臨床推廣應用的防治DR的方法, 是目前臨床迫切需要解決的問題, 也是目前眼科界研究的熱點之一。

復方樟柳堿注射液為氫溴酸樟柳堿和鹽酸普魯卡因復方制劑。樟柳堿是茄科植物唐左特山莨菪分離出的一種生物堿,具有緩解平滑肌痙攣、調節和維持血管張力、調整眼部植物神經活性的功能［5］, 從而達到改善視網膜微循環、緩解缺血性病變的發生發展［6］。先前已有作者通過眼內激光聯合復方樟柳堿注射治療DR取得了較好的療效［7］, 但眼內激光作為一種干預因素影響了結果的判斷。通過穴位注射使藥物能通過刺激顳淺動脈皮下的植物神經末梢, 調理脈絡膜植物神經活動, 調整血管舒縮功能及促進側支循環的建立, 改善眼的微循環, 進而減少視網膜缺血, 減少視網膜內循環異常的發生, 從而減緩DR的進展。

在傳統的視力表上, 視標是黑白分明的, 只有大小的差別而無明暗的變化。在CS檢查中, 除了空間頻率的變化外,還有對比度變化。CS檢查不但能全面地反映視功能, 還能提供更加準確的定量指標。高空間頻率的改變代表黃斑區的病變, 當周邊視網膜有病變時, 會使中、低空間頻率的CS下降。作者的研究發現, 在DRⅡ期的患者中, 復方樟柳堿對低、中、高頻率的CS均有顯著改善, 表明其不但可改善周邊視網膜的CS, 同時能改善黃斑部的對比敏感度, 改善患者的視覺質量。作者的研究也證實了曹素云［8］提出的CS是非常敏感的指標, 對糖尿病性視網膜病變患者的診斷、鑒別診斷及指導治療有重要意義。

OPS是視網膜電位圖的亞成分, 它通常由疊加在b波上升相的4~6個小波組成, 震蕩電位與視網膜內層活性密切相關, 對視網膜循環障礙特別敏感, OPS的異?？梢源嬖贒R疾病的很早期, 眼底未見異常時即出現。OPS總波幅是目前診斷早期糖尿病視網膜病變的敏感指標, 它不僅能早期發現病變, 還能反映視網膜的進行性損害［9,10］。本研究結果表明, 在DRⅡ期患者中, 復方樟柳堿穴位注射20 d后可顯著增加OPS總波幅, 提示視網膜內層的血液供應得到顯著的改善, 相應的CS檢查也證實了視網膜缺血狀態的改善。由于視網膜中視錐細胞、神經節細胞等神經細胞對缺血缺氧非常敏感, 輕度的缺血狀態即可導致視功能的不可逆性損害, 因此, 雖然通過復方樟柳堿的穴位注射后OPS及CS檢測均證實視網膜血液供應得到顯著緩解, 但BCVA顯示視力提高有限, 提示應早期應用復方樟柳堿以阻止DR視功能的損害。

綜上所述, 復方樟柳堿穴位注射可顯著改善DRⅡ期患者的視網膜血液供應, 改善患者的視覺質量, 值得在DR患者中早期臨床應用。

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Curative effect observation of compound anisodine hydrobromide in the treatment of diabetic

retinopathy

HE Fang-lin, LU Lin-na, CHE Xin, et al.Department of Ophthalmology, Ninth Affiliated People’s

Hospital of Shanghai Jiaotong University School of Medicine, Shanghai 200011, China

Objective To observe the clinical effect of compound anisodine hydrobromide through acupoint injection therapy in the treatment of diabetic retinopathy.Methods This was a prospective control study of 80 cases of patients (80 eyes) with diabetic retinopathy (DR) Ⅱ period.There were 50 cases (50 eyes) in the treatment group and 30 cases (30 eyes) in the control group.The treatment group was treated by compound anisodine injection 2 ml for superficial temporal artery of the ipsilateral eye next to the subcutaneous injection once a day, and for a total injection of 20 d.The snellen chart of best corrected visual acuity (BCVA), retinal oscillatory potentials (OPS) and contrast sensitivity (CS) were performed in preoperative and postoperative 30 d respectively.All control group patients were also given the same examinations interval of 30 d.Results The treatment group of DR Ⅱ had a slight increase of BCVA ［(0.50±0.16 VS 0.52±0.15), P＜0.05］.OPS total amplitude of the patients treated with compound anisodine hydrobromide was (96.7±29.4) μV before drug application, and was (119.5±32.8) μV after drug application.The differences were statistically significant (P＜0.01).Postoperative CS check of treatment group in the low-frequency (1.5 c/d, 3.0 c/d), middle frequency (6.0 c/d) and high frequency (12.0 c/d, 18.0 c/d) were all significantly improved (P＜0.01).The control group had no significant differences in BCVA, OPS and CS examines within 30 d (P＞0.05).Conclusions The compound anisodine hydrobromide through acupoint injection can significantly improve the retinal blood supply and visual quality of the DR II patients.It is worthy of applying in patients of DR in the early period.

Compound anisodine hydrobromide; Diabetic retinopathy; Retinal oscillatory potentials; Contrast sensitivity

2014-06-12］

200011 上海交通大學醫學院附屬第九人民醫院眼科

王志良