急性出血壞死性胰腺炎的手術治療體會探討

李永明 趙言明

急性出血壞死性胰腺炎的手術治療體會探討

李永明 趙言明

目的 探討急性出血壞死性胰腺炎的手術治療體會。方法 選取本院2010年5月～2013年5月收治的40例急性出血壞死性胰腺炎患者作為觀察對象, 觀察分析治療效果。結果 在所有患者中27例進行早期外科手術, 13例內科治療。3例死于成人呼吸窘迫綜合征, 5例死于中毒性休克, 有16例術后并發腹腔膿腫二次手術治愈, 3例手術后腸梗阻經保守治療痊愈；6例死于暴發性胰腺炎, 7例內科治愈。結論 早期外科治療方法對于急性出血壞死性胰腺炎的臨床療效較好, 具有臨床推廣的價值。

急性出血壞死性胰腺炎；手術治療；早期外科治療

急性出血壞死性胰腺炎又稱作重癥急性胰腺炎, 在目前急性胰腺炎中發生率占到10%左右。由于急性出血壞死性胰腺炎具有發生和發展迅速的特點, 所以一般患者的情況都比較兇險。作為一種全身性疾病, 急性出血壞死性胰腺炎會導致胰腺以及周圍組織灶狀或彌漫性出血壞死, 常常伴隨序貫性全身器官功能損傷, 嚴重時會危及到患者的生命安全［1］。目前國內急性出血壞死性胰腺炎的死亡率為35%左右, 治療的效果不太令人滿意, 對于傳統的手術治療方式以及時機等因素都存在不同的觀點。減少急性出血壞死性胰腺炎的手術并發癥能夠有效降低死亡率, 這便需要選擇最佳術式以及正確掌握手術時機［2］, 解放軍第九一中心醫院專門成立研究小組為探討急性出血壞死性胰腺炎的手術治療體會, 由于現將研究調查結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2010年5月～2013年5月收治的40例急性出血壞死性胰腺炎患者作為觀察對象, 觀察分析治療效果。男性患者19例, 女性患者21例, 年齡為35～67歲,平均年齡51歲。所有患者符合急性出血壞死性胰腺炎的診斷標準, 經全國胰腺外科手術研討會制定的《重癥急性胰腺炎診治規范》進行確診［3］。所有患者都于入院后2 d進行CT檢查。患者主要伴隨癥狀惡心﹑嘔吐32例, 腹脹腹痛37例, 發熱34例, 伴休克6例, 胰周膿腫3例, 伴有膽石癥9例。患者在年齡等一般資料方面比較差異無統計學意義 (P＞0.05),具有可比性。

1.2 方法 所有患者在入院后都進行綜合治療, 嚴密監護患者情況, 保持患者內環境包括維持水電解質平衡﹑保持血容量的穩定, 如出現痙攣和疼痛的現象進行相應處理, 同時控制患者胰腺外分泌, 抑胰酶活性, 做好感染的預防工作等等, 對于病情沒有明顯改善的內科治療患者轉外科手術治療。急性出血壞死性胰腺炎后的3 d內進行外科手術治療是早期外科手術治療, 具體方法為：在臍上正中處打開一個切口進入腹腔, 將吸引器伸入吸凈積液, 然后切開胃結腸韌帶, 為手術提供視野, 游離﹑松動胰腺, 切開胰腺包膜, 隨后切斷脾結腸韌帶, 將吸引器伸入吸凈一線周圍以及腹膜后的積液。暴露小網膜囊, 在胰床﹑小網膜膈下﹑肝腎隱窩以及盆腔兩側分別放置多空引流管進行積液引流, 必要時進行膽囊造口, T管引流。

1.3 統計學方法 所得數據采用SPSS16.0統計學軟件進行處理, 計量資料采用t檢驗, 計數資料采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

在所有患者中27例進行早期外科手術, 13例內科治療。3例死于成人呼吸窘迫綜合征, 5例死于中毒性休克, 有16例術后并發腹腔膿腫二次手術治愈, 3例手術后腸梗阻經保守治療痊愈；6例死于暴發性胰腺炎, 7例內科治愈。見表1。

表1 所有患者治療效果比較(n)

早期外科手術治愈19例(70.4%), 內科治療治愈7例(53.8%)。比較差異具有統計學意義(P＜0.05)。

3 討論

目前急性出血壞死性胰腺的病因較多, 主要有以下幾種：第一, 膽源性胰腺炎會造成患者壺腹部膽石鉗頓, 局部水中以及括約肌痙攣, 從而導致膽汁無法正常流入十二指腸內而反流到胰管, 加大了胰管內部的壓力, 使得胰小管和胰泡發生破裂激活胰蛋白酶滲入胰腺實質, 最終導致胰腺組織自身溶化。膽汁中的一些毒素如細菌毒素﹑非結合膽紅素以及游離膽汁酸等等都會直接損害胰腺組織。第二, 急性酒精性胰腺炎發作后不戒酒也會降低治愈率, 因為酒精會通過oddis造成括約肌痙攣, 胰管引流不暢導致壓力升高, 并且會刺激胃酸分泌, 引起細胞內脂質含量升高等。第三, 感染會將病原菌通過血液和淋巴液進入胰腺從而引發炎癥。其他原因還包括外傷和手術造成胰腺損傷﹑飲食結構的改變等［4］。

目前有部分研究認為對于急性出血壞死性胰腺炎的治療應該以內科保守治療為主, 當內科處理的病情惡化時才進行手術治療。然而實際的患者情況各不相同, 治療的方法也不能一概而論。早期外科手術治療在治療急性出血壞死性胰腺炎具有一系列優點, 如早期外科手術可以阻止急性出血壞死性胰腺炎病情惡化, 提高患者的生存率, 然而這需要對患者及時進行治療, 若延遲治療耽誤治療時機會增加患者的死亡率, 并且存活的患者會伴隨更多的并發癥。在疾病早期將患者腹腔內的血管活性物質以及胰源性毒素引流出來, 從而減少炎癥反應以及對全身臟器功能的損害。早期外科治療可以減輕患者腹腔內以及腹膜后的壓力, 早期外科膽囊造口和膽總管探查可以降低膽道的壓力。當然, 在制定早期外科手術治療方案時, 對于患者受到感染時需要以清除壞死組織和腹腔積液引流為主。在患者有膽源性胰腺炎時以接觸梗死和清除壞死組織為主。

綜上所述, 早期外科治療方法對于急性出血壞死性胰腺炎的臨床療效較好, 具有臨床推廣的價值。

［1］ 張太平, 趙玉沛, 王莉.全國胰腺外科學術研討會紀要.中華外科雜志, 2011(9):1420-1421.

［2］ 巫協寧.重癥胰腺炎的內科治療進展.內科急危重癥雜志, 2011,1(4):359-362, 378.

［3］ 張圣道, 雷若慶.國際胰腺并學會《急性胰腺炎外科處理指南》介紹及相關討論.肝膽胰外科雜志, 2012,5(3):41-42.

［4］ 汪訓實.重癥胰腺炎如何掌握手術指證和手術時機.中國醫學論壇報, 2011,3(2):165-166.

454003 解放軍第九一中心醫院普外科