安體舒通在慢性腎炎減少尿蛋白治療中的研究

李東虎

安體舒通在慢性腎炎減少尿蛋白治療中的研究

李東虎

目的 探討應用血管緊張素轉化酶抑制劑(ACEI)和(或)血管緊張素受體拮抗劑(ARB)降低尿蛋白未達標慢性腎炎患者加用安體舒通, 觀察降低尿蛋白及腎臟保護作用。方法 將24例長期應用ACEI和ARB尿蛋白未達標患者聯合安體舒通20 mg/d。檢測0﹑2﹑4﹑8﹑16周后24 h尿蛋白﹑血肌酐﹑血鉀﹑估算腎小球濾過率(eGFR)。結果 治療后第8﹑16周時尿蛋白較治療前明顯下降；且eGFR﹑血肌酐﹑血鉀無顯著變化。結論 在應用ACEI和ARB基礎上聯合安體舒通對降低慢性腎炎患者尿蛋白有顯著作用。

腎小球腎炎；血管緊張素轉化酶抑制劑；血管緊張素受體拮抗劑；安體舒通

慢性腎小球腎炎是最常見的導致終末期腎衰竭的原因,目前無特效治療方法, 治療的目標在于降低尿蛋白﹑控制血壓﹑延緩腎功能進展及終末期腎衰竭發生時間［1,2］。近來研究證明, 應用血管緊張素轉化酶抑制劑(ACEI)和(或)血管緊張素受體拮抗劑(ARB)降低尿蛋白效果明確, 但因醛固酮逃逸現象等原因尿蛋白達正常范圍患者及長期維持療效的患者較少［3,4］。延邊第二人民醫院對已應用ACEI和ARB類藥物3個月以上且尿蛋白未降到1.0 g/d以下的慢性腎炎患者加用小劑量安體舒通, 取得較好的療效, 現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2009年8月～2012年6月本科門診復查慢性腎炎患者24名, 男14例, 女10例, 年齡18～55歲,平均年齡(34.0±10.2)歲。入選標準：①病理類型為系膜增生性腎小球腎炎16例, 細末毛細血管增生性腎小球腎炎3例,其余5人未做病理檢查, 但排除繼發性腎炎。②接受ACEI和ARB治療至少3個月。③尿蛋白定量1.0-3.5 g/d。④血壓穩定, 均＜140/90 mmHg。⑤血漿白蛋白﹑血脂﹑肌酐正常, eGFR＞30 ml/min。退出標準：①未按時復診。②出現血鉀高于6.0 mmol/L或乳房脹痛等不良反應。所有患者低鹽低鉀飲食, eGFR＜60 ml/min時優質低蛋白飲食。入選患者中16例用鹽酸貝那普利20 mg/d, 余8例纈沙坦80 mg/d, 平均用藥時間(11.8±3.5)個月。

1.2 方法和檢測指標 在原應用ACEI和(或)ARB基礎上加用安體舒通20 mg/d。治療后0﹑2﹑4﹑8﹑16周分別檢測24小時尿蛋白定量﹑血鉀﹑肌酐﹑eGFR。

2 統計學方法 應用SPSS11.5統計軟件進行分析, 計量資料以均數±標準差()表示, 計量資料比較采用t檢驗, P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

治療前后各項指標變化數見表1。

表1 治療前后各項指標的變化()

表1 治療前后各項指標的變化()

血鉀(mmol/L)第0周 24 1.9±0.6 82.4±22.0 66.2±24.2 4.12±0.42第2周 24 1.8±0.7 82.6±23.1 66.5±23.4 4.20±0.45第4周 24 1.6±0.5 84.0±21.7 67.0±22.4 4.41±0.39第8周 24 1.4±0.6 85.2±22.6 69.4±19.9 4.43±0.29第16周 24 1.1±0.7 86.1±21.5 67.3±23.7 4.46±0.34時間 例數 尿蛋白(g/d)血肌酐(μmol/L) eGFR (ml/min)

2.1 尿蛋白 尿蛋白持續下降, 隨著治療時間的延長下降幅度更加明顯。治療第4周較治療前下降11.8%(P＜0.05),治療第8周時下降26.3%(P＜0.05), 治療第16周時下降42.1%(P＜0.05)。

2.2 腎功能 血肌酐有所升高, 但治療前后相比差異無統計學意義(P＞0.05)；eGFR較治療前后雖有變化, 差異無統計學意義(P＞0.05)。

2.3 不良反應 血鉀較治療前有所升高, 但治療前后相比無統計學差異(P＞0.05)。所有患者至第16周為止未發現乳房脹﹑低鈉血癥痛等不良反應。

3 討論

多數學者證明, 尿蛋白＞1.0 g/d是慢性腎炎進展的獨立危險因素。目前國內外減少24 h尿蛋白主要治療方法為ACEI和(或)ARB類降壓藥。但治療過程中發現多數患者使用上述藥物很難使尿蛋白降到正常范圍, 且隨著治療時間的延長, 將出現醛固酮逃逸現象。ACEI和(或)ARB治療中醛固酮逃逸現象發生率達到40%以上。

安體舒通為非選擇性醛固酮受體拮抗劑, 可減少腎臟促炎癥因子單核巨噬細胞趨化蛋白﹑白細胞介素6﹑白細胞介素β1的表達, 緩解其損傷作用, 保護腎微血管；另外能緩解血管內皮釋放炎癥因子, 促進白細胞釋放超氧化物和蛋白水解酶, 引起組織損傷；安體舒通還能使血漿醛固酮作用發揮減弱, 減少血漿醛固酮對血漿及肺組織中TGF-β1含量的刺激, 進而使TGF-β1介導的細胞外基質沉積減少, 降低肺組織的纖維化程度, 誘導部分已硬化的腎小球恢復。

本研究中已證實, 在長期應用ACEI和ARB類降壓藥降低尿蛋白效果欠佳情況下, 加用安體舒通對降低慢性腎炎患者尿蛋白有顯著作用, 對患者血壓﹑血鉀﹑腎功能等無明顯影響。24例患者中16例患者尿蛋白下降, 有效率高于醛固酮逃逸現象發生率。因使用安體舒通前后未能檢測醛固酮濃度, 故無法確定尿蛋白減少是因醛固酮逃逸現象有效改善引起的, 但也不排除安體舒通有其他還未發現的治療功效, 有待進一步研究證實。

安體舒通的主要不良反應為高鉀血癥及男性性功能不全﹑乳房女性化, 月經紊亂等。本研究中未發現上述不良反應, 表明小劑量安體舒通是比較安全的。但曾有學者研究發現, 使用小劑量(20～40 mg/d)安體舒通時CKD1.2期患者未見不良反應, 而在CKD3期以后不良反應發生率增多, 且血漿醛固酮水平平均值高。因此使用安體舒通前檢測eGFR, 慢性腎臟病3期及以上患者應謹慎, 應常規指導患者低鉀飲食,監測血鉀等不良反應。

總之, 醛固酮可通過調節腎臟血管和直接的細胞作用影響一系列細胞因子﹑血管活性物質的表達造成的腎臟損傷,在應用ACEI和(或)ARB類降壓藥基礎上聯合小劑量安體舒通可明顯降低慢性腎炎患者尿蛋白水平。

［1］ 馬迎春, 左力.MRDS方程在我國慢性腎臟病患者中的改良和評估.中華腎臟病雜志, 2006, (22):589-595.

［2］ DonadioJV, Grande JP.IgA nephropathy.N Engl J Med, 2002, 347:739-748.

［3］ 石曉云, 陳香美, 劉術文, 等.血管轉換酶抑制劑對IgA腎病的療效及影響因素的分析.中華內科學雜志, 2002(41):399-341.

［4］ 鄒軍.醛固酮與慢性腎臟疾病的關系.上海交通大學學報, 2006(2):213-215.

133001 吉林省延吉市延邊第二人民醫院腎病內科