原發性干燥綜合征相關急進性肺間質病變(1例報告并文獻復習)

史 悅 王婉瑜 史永紅

·臨床案例·

原發性干燥綜合征相關急進性肺間質病變(1例報告并文獻復習)

史 悅 王婉瑜 史永紅

目的 提高對原發性干燥綜合征相關急進性肺間質病變臨床特征認識。方法 結合1例原發性干燥綜合征相關性肺間質病變臨床資料進行文獻復習。結果 患者, 女, 62歲, 因咳嗽氣喘5 d入院, 診斷：①急進性肺間質病變, 呼吸衰竭。②原發性干燥綜合征。強的松治療有效。結論 原發性干燥綜合征相關急進性肺間質病變是一種少見嚴重并發癥, 胸部HRCT對急進性肺間質病變診斷和療效評估起重要作用。早期診斷, 積極免疫抑制治療能改善預后。

原發性干燥綜合征；急進性肺間質疾病

原發性干燥綜合征(primary sjogren’s syndrome, PSS)是一種以口干﹑眼干等外分泌腺體受累為主要表現的全身性自身免疫性疾病。除累及外分泌腺外, 約2/3出現系統損害, 其中PSS合并肺間質病變(Interestitial lung disease, ILD)發生率約(16.5%～23.3%)［1,2］, 但以急進性肺間質病變為表現PSS罕見, 鮮有報道［3］, 現將本院收治1例結合文獻報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例資料 患者, 女, 62, 以“咳嗽﹑進行性呼吸困難5 d”為主訴入院。近期有口干, 無眼干。體檢：體溫：36.8℃, 脈搏：86次/min, 呼吸：22次/min, 血壓:110/72 mmHg。神志清楚, 消瘦, 呼吸急促, 口唇發紺, 雙下肺可聞及Velcro啰音,心率86次/min。檢查結果: WBC 6.2 x109/L, NE% 75.5H%, LY% 10.9L %, MO% 12.8H %, HGB 116.0 g/L, PLT 116×109/L, ALT+AST+GGT+K+UREA+CRE：未見異常, 血氣分析：pH 7.469, PO28.37 kPa, PCO23.95 kPa(吸氧5 L/min 無創通氣FIO2157)胸部HRCT(High resolution CT)：雙肺中下肺外周大片磨玻璃樣變及實變影, 雙肺廣泛間質性炎癥, 雙側胸腔少量積液, 心電圖：正常。心彩超：①三尖瓣微量返流, 估測肺動脈收縮壓33.3 mmHg；②左室收縮功能正常, 舒張功能正常。HLA-B27陰性, IgE 563 IU/ml, 免疫全套: IgG 19.2H g/L,Ro-52陽性(+), 余ENA多肽抗體陰性。抗核抗體(ANA)陰性,抗中性粒細胞漿抗體(ANCA) 陰性 LP+CP+MP: LP 陰性 , 腦鈉肽(BNP) 58 pg/ml。G試驗：定量 193.1H pg/ml, 定性：陽性。角膜熒光染色試驗陰性, 淚液分泌試驗(Schirmer)：右側10MM, 左側5 MM , 腮腺動態顯像：雙側腮腺攝取, 排泌功能嚴重受損。唇腺活檢：見淋巴聚集灶2個, 淋巴細胞數＞50個/灶。

1.2 方法 治療經過: 入院后予甲基強的松龍靜脈滴注80 mg/d ×7 后改強的松40 mg/d口服, 加用羥氯喹0.2 g, b.i.d.,環磷酰胺400 mg靜脈滴注1次, 并予丙種球蛋白10 g靜脈滴注3 d, 無創呼吸機輔助呼吸。

2 結果

經過搶救積極治療, 患者呼吸衰竭糾正, 胸部CT顯示病變吸收, 病情好轉, 予強的松30 mg/d, 羥氯喹0.2 g, b.i.d.出院, 風濕科繼續診治中。

3 討論

圖1 治療前胸部CT

圖2 治療3月后胸部CT

原發性干燥綜合征合并系統損害達91.4%, 肺部受累42.3%, 其中肺間質病變15.5%～23.3%, 占呼吸系統受累第一位。是影響患者預后危險因素之一［1,2］。原發性干燥綜合征相關肺間質病變臨床表現有顯著差異性, 有報道［4］約54.6%患者無臨床癥狀, 表現為亞臨床型。有臨床癥狀常表現以下三種類型：①穩定型或緩慢進展型最常見類型, 多表現咳嗽進行性呼吸困難, 數月或數年后就診。②快速進展型, 原因不清, 極少數患者病情迅速進展, 病情惡化。③急性加重型指除外感染﹑心衰等已知病因情況下病情迅速進展, 預后不良。本文報道患者臨床特點：①女62歲, 既往身體健康, 近期有口干, 無眼干；②以咳嗽, 進行性呼吸困難入院, 雙下肺Velcro啰音；③胸部CT：雙中下肺大片磨玻璃樣變：未見牽控性支氣管擴張及蜂窩肺, 血氣分析：pH 7.469, PO28.37 kPa, PCO23.95 kPa(吸氧5 L/min, 無創通氣 FIO2157)呼吸衰竭。④Schirmer試驗(+)Ro-52(+)腮腺：雙側腮腺攝取排泌功能嚴重受損, 唇腺活檢：淋巴聚集灶2處。淋巴細胞數＞50/灶, 根據臨床特點及相關檢查, 診斷：①急進性肺間質性疾病, 呼吸衰竭；②原發性干燥綜合征。經過激素﹑環磷酰胺﹑羥氯喹﹑丙種球蛋白﹑無創呼吸機治療病情好轉出院,治療前后胸部CT見圖1, 圖2。

關于干燥綜合征相關肺間質病發病機理現仍然不清, 可能系淋巴細胞浸潤肺間質及合并局部血管炎所致［5］。干燥綜合征肺間質病變病理類型多樣。既往曾認為［6］, PSS-ILD病理最常見是淋巴細胞間質性肺炎(lymphocytic interstitial pneumonia, LIP), 其次氣道疾病, 相對少見是非特異型間質性肺炎(Nonspecific interstitial pneumonia, NSIP), 尋常型間質性肺炎(Usual interstitial pneumonia, UIP)和閉塞性支氣管炎。近年來有學者Ito［7］研究30例PSS-ILD病理中發現NSIP 20例占61%, 19例纖維化改變, 5年生存率84%, 83%屬NSIP,提示NSIP是PSS-ILD最常見病理類型, 且預后較好。同樣Rarambil［8］報道在18例PSS-ILD病理臨床研究中：NSIP 5例﹑機化性肺炎4例(orgnizing pneumonia), 淋巴細胞間質性肺炎3例(LIP), 肺原發淋巴瘤(primary pulmonary lymphoma) 2例, 淀粉樣變(Amyloidosis)1例。經過激素﹑加或不加其它免疫抑制劑, 隨訪38個月, 除外3例UIP, 1例NSIP大多數病情改善或穩定, 研究提示PSS-ILD, 可見不同病理組織學類型。NSIP對治療有效, 預后較好, 相反, UIP患者有進展傾向, PSS-ILD 預后與病理類型密切相關。PSS-ILD在診治過程中, 胸部HRCT起非常重要作用, 影像上表現為氣道病變與各種不同程度肺間質病變共存：磨玻璃樣影﹑實變﹑蜂窩肺﹑牽控性支氣管擴張, 和結節影, 條索狀影, 薄壁囊泡, 多在雙肺基底部邊緣明顯［9］。磨玻璃影和薄壁囊泡同時存在提示LIP可能, 磨玻璃影提示病變處于早期肺泡炎階段, 治療效果較好, 蜂窩肺﹑牽控性支氣管擴張顯示肺部病變進入纖維化, 治療效果較差。PSS-ILD治療目前尚無標準治療方案,常用強的松加或不加免疫抑制劑, 多數患者有效。療效取決于病期, 病理類型等多種因素, UIP對糖皮質激素有效率極低, NSIP, 機化性肺炎激素療效通常較好［10］。少數免疫抑制劑治療無效患者, 臨床嘗試利用生物制劑治療, 療效安全性有待進一步觀察。本例患者系原發性干燥綜合征相關急進性肺間質病變, 胸部CT雙肺中下肺大片磨玻璃樣變, 盡管病程短, 進展快, 迅速進入呼吸衰竭, 但對激素治療效果良好, 提示該患者原發性干燥綜合征相關急進性肺間質病變病理或可能系NSIP, 病程處于肺泡炎階段。

綜上所述：干燥綜合征相關急進性肺間質病是一種少見﹑危及生命的并發癥。起病急, 進展快, 病情重, 一般先由呼吸科收治, 易漏診或誤診。作為呼吸科醫生需要認識干燥綜合征相關急進性肺間質病少見臨床表現, 詳細詢問病史,及時行相關檢查, 爭取早期診斷, 及時積極使用免疫抑制劑,配合無創呼吸機﹑免疫球蛋白應用, 能顯著改善患者的預后。

［1］ 顏淑敏, 張文, 李夢濤, 等.原發性干燥綜合征573例臨床分析.中華風濕病學雜志, 2010(14):223-227.

［2］ 張烜, 黃怡, 張奉春.結締組織病肺間質病變的臨床特點分析.中華風濕病學雜志, 1999(3):247-248.

［3］ Naruse Y, Inui N, Yasui H, et al.Case of rapidly progressive interstitial pneuomonia associated with primary sjogren syndrome Nihon Kokyuki Gakkai Zasshi, 2006, 44(10):721-726.

［4］ 安媛, 張學武, 何菁, 等.原發性干燥綜合征發生肺間質病變后的臨床特點分析.中華風濕病學雜志, 2009, 13(3):106-109.

［5］ 趙紅英, 李曉明, 王健, 等.原發性干燥綜合征肺間質病變臨床分析.實用心腦血管病雜志, 2008, 16(6):49-50.

［6］ Kim EA, Lee KS, Johkoh T, et al.interstitial lung disease associated with collagen vascular disease: radiographics, 2002(22): 151-165.

［7］ Ito I, Nagai S, Kitaichi M, et al.pulmonary manifestation of primary sjogren syndrome: a clinical, radiologic and pathologic study.Am Respir Crit Med, 2005(171): 632-638.

［8］ Raramhil JG, Myers JL, Lindell RM, et al.interstitial disease in primary sjogren syndrome Chest , 2006, 130(5): 1489-1495.

［9］ Lohrmann C, VhlM, Warnatz K, et al.High-resolution CT imaging of the lung CT:for patient with primary sjogren’s symdrome: Eur J Radioil, 2004(52): 137-143.

［10］ 雷玲, 趙鋮, 李存東, 等.原發性干燥綜合征繼發肺間質病變的臨床特點.中華風濕病學雜志, 2010(14):325-328.

Primary Sjogren’s syndrome associated rapidly progressive interstitial lung disease(1 case report and literature review)

SHI Yue, WANG Wan-yu, SHI Yong-hong.
Xiamen University Medical College, Xiamen 361003, China

Objective To promote the understanding of the clinical characteristics of primary Sjogren’s syndrome associated rapidly progressive interstitial lung disease.Methods Literature was reviewed combining the clinical data of primary Sjogren’s syndrome associated with rapidly progressive interstitial lung disease.Primary Sjogren’s syndrome associated with rapidly progressive interstitial lung disease was a rare and severe complication and chest HRCT played an important role on diagnosing and evaluating therapy response of rapidly progressive interstitial lung disease.Prognosis can be improved by diagnosis in early stage and active immunosuppressive therapy.Results A 62-year old female patient was admitted for cough and dyspnea.1.rapidly progressive interstitial lung disease.2.primary Sjogren’s syndrome; prednisone therapy was effective.Conclusion Primary Sjogren’s syndrome associated rapidly progressive interstitial lung disease is a rare serious complications, chest HRCT plays an important role inf accelerated pulmonary interstitial disease diagnosis and curative effect evaluation.Early diagnosis and active immunosuppressive therapy can improve prognosis.

Primary Sjogren’s syndrome; Rapidly progressive interstitial lung disease

361003 廈門大學醫學院(史悅)；廈門大學附屬第一醫院呼吸科(王婉瑜 史永紅)

史永紅 E-mail：shiyonghxm@163.com