高低頻超聲結合診斷急性闌尾炎的臨床價值

柴學云

急性闌尾炎是腹部外科最常見的疾病之一, 占急腹癥的首位。好發于青壯年, 男性多于女性, 起病急, 進展快, 如延誤診斷或處理不當, 可出現嚴重的并發癥, 如腹腔膿腫、門靜脈炎、腸瘺、粘連性腸梗阻等, 甚至危及患者生命, 所以需要盡快做出明確診斷。以往結論主要依靠癥狀、體征以及實驗室檢查結果做出臨床診斷。近年來隨著超聲技術的飛速發展, 對闌尾及其周圍病變的動態顯示已成為現實, 可以為臨床醫師提供準確及時的診斷資料。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2010年12月～2013年12月, 臨床上疑診急性闌尾炎患者58例, 其中男40例, 女18例, 年齡12～68歲,臨床癥狀均有發熱、腹痛或轉移性右下腹疼痛, 查體均有右下腹壓痛、反跳痛, 發病時間為2 h～7 d。實驗室檢查：白細胞計數和中性粒細胞比例增高。

1.2 方法 應用日立EUB-6500彩色多普勒超聲診斷儀, 探頭頻率3.5～13.0 MHz。患者取仰臥體位, 排空膀胱。先用低頻探頭廣泛多切面掃查腹部情況, 并對可疑部位做適當加壓,尋找腫大闌尾及壓痛點, 在顯示病變闌尾全貌后, 改用高頻探頭, 重點觀察闌尾形態、結構、內部回聲、與周圍臟器的關系、周圍淋巴結以及有無異常血流信號等。對于過度肥胖或腸氣較多的患者可利用適度充盈的膀胱作為透聲窗來進行檢查。

1.3 闌尾炎的超聲診斷標準 ①右下腹壓痛, 反跳痛, 闌尾增粗水腫, 直徑>7 mm；②闌尾壁增厚, 回聲減低, 管腔擴張,顯示“同心圓”征；③闌尾區囊實性包塊并周圍積液, 闌尾腔閉塞或伴有糞石；④回腸末段腸壁增厚水腫可合并有腸腔積液。

1.4 注意事項 無需禁食, 適度充盈膀胱。體型肥胖、孕婦、腸氣干擾致闌尾尋找困難, 可通過改用低頻探頭、延長掃查時間、手法加壓及左側臥位等方法。

2 結果

58例闌尾炎患者中, 急性單純性30例, 化膿性15例,壞疽性13例, 其中闌尾腔內有糞石的5例, 周圍膿腫5例,闌尾穿孔3例, 全部病例均行超聲檢查并在外科術后病理結果予以證實。

3 闌尾炎聲像圖表現

3.1 單純性闌尾炎 闌尾增粗腫大, 縱斷面似“臘腸樣”改變, 橫斷面呈“靶環征”, 管壁水腫, 回聲減低, 直徑多<0.8 cm, 腔內回聲分布均勻, 周圍滲液較少或不明顯。

3.2 化膿性闌尾炎 闌尾明顯腫大, 闌尾壁層黏膜下明顯增厚, 管壁呈雙層, 橫切面呈“雙圓環征”, 直徑大多>1.0 cm以上, 如伴糞石, 則腫脹管腔內可見強回聲斑塊, 若發生糞石嵌頓時聲像圖更為典型。闌尾周圍系膜及回盲部腸管常增厚、蠕動減弱, 回盲部腸系膜淋巴結常腫大。右下腹腔內常可見游離液。

3.3 壞疽性闌尾炎 闌尾正常形態結構消失, 管壁結構、層次顯示不清, 腔內回聲不均, 直徑>1.3 cm, 和周圍組織界限不清, 相互粘連, 回盲部腸管明顯水腫增厚、粘連, 如聲像圖顯示闌尾管壁連續性中斷, 則提示闌尾已穿孔。

3.4 闌尾周圍膿腫 闌尾正常形態結構消失, 回聲雜亂, 邊界不清, 該團塊活動度差, 與周圍腸管相互粘連、包裹, 腸壁水腫, 腸蠕動減弱, 腸系膜淋巴結常腫大。

4 討論

闌尾位于右髂窩部, 近端開口于盲腸根部后內側壁, 回盲瓣下方2～3 cm處, 有三角形的闌尾系膜, 其體表投影為臍與髂前上棘連線中外1/3處, 外形似蚯蚓狀, 一般成人闌尾正常長約5～9 cm, 直徑0.2～0.4 cm, 正常闌尾腔較細, 管壁薄, 位置深而多變, 超聲一般不易顯示［1］, 如果發生梗阻或發炎引起腫脹、化膿、滲出及糞石嵌頓時即可顯示。 傳統的影像學技術, 如腹部透視、腹部平片及灌腸等檢查, 雖然對診斷有所幫助, 但缺乏特異性, 陽性率不高。超聲技術的應用及普及, 很大程度提高了急性闌尾炎的診斷率, 值得注意的是由于高頻超聲探頭穿透力有限, 對肥胖者及腸氣較多患者檢查不夠理想, 此時可改用低頻凸陣探頭顯示, 加壓探頭也可拉近與闌尾的距離, 闌尾為一管狀結構, 應與正常腸管、網膜等回聲相鑒別, 腸管同樣呈“雙邊征”, 但有蠕動,且其遠端與周圍腸管相通, 沒有盲端, 而網膜縱斷面似為管道, 但橫斷面并非呈同心圓結構。因低頻凸陣探頭探查深度較深, 范圍更廣, 可清晰顯示病變的大體部位、范圍及與相鄰周圍組織的關系, 且對盲腸后位及異位闌尾能較好的顯示,而高頻線陣探頭可清晰顯示闌尾壁各層結構及腔內情況, 從而將急性闌尾炎的各病程做出較好區分。具體在操作過程中,先用低頻探頭探查到闌尾, 觀察其形態回聲及與周圍臟器的關系, 再用高頻探頭重點觀察闌尾壁的層次結構及腔內的回聲。高低頻超聲相互結合診斷急性闌尾炎能起到取長補短的作用, 從而進一步提高了闌尾的顯示率。急性闌尾炎超聲圖像較典型, 如果操作手法熟練, 絕大多數急性闌尾炎能夠得到及時確診, 并根據其聲像圖系列改變做出病理分型, 其方法簡單實用, 可重復性強。但闌尾因個體差異較大, 其位置、形態也有很大的差異, 當遇到肥胖或受腸氣干擾明顯的患者時, 易出現假陰性, 即使在超聲檢查未探查到闌尾時也不能否定闌尾炎的診斷, 還需要結合臨床癥狀、體征和實驗室檢查等資料進行綜合分析, 女性患者尤其要注意與右側輸尿管結石、右側宮外孕、囊腫扭轉等急腹癥進行細致的鑒別。利用超聲檢查做出的結論, 可以為臨床的診斷與鑒別診斷提供有價值的資料。

綜上所述, 通過高低頻超聲相結合的方式, 能夠明顯提高急性闌尾炎的診斷準確率, 并且為急性闌尾炎分型提供參考價值, 為臨床醫生分析判斷病情, 選擇治療方案, 估計預后提供重要依據［2］。總之, 超聲檢查對急性闌尾炎檢出率高,檢查方便、簡單、無創且可重復性強, 能準確提示闌尾炎的嚴重程度、周圍滲液及粘連情況, 有無穿孔及周圍膿腫形成等, 并可直觀顯示, 能幫助臨床醫師盡早確定手術或非手術治療方案, 選擇合理的治療方法, 另外對保守治療的急性闌尾炎可重復多次定時檢查, 以觀察治療效果, 為臨床診斷提供了豐富的客觀依據。

［1］王純正.超聲學.北京:人民衛生出版社, 1993:309.

［2］張曉慧, 廖明松, 陶杰, 等.急性闌尾炎的超聲診斷.西南軍醫,2007, 9(6):11-12.