右半結腸腫瘤誤診為急性闌尾炎原因分析

許文振

右半結腸腫瘤早期無癥狀或癥狀不典型, 又因為解剖部位與闌尾解剖位置緊鄰, 一旦急性發作時與闌尾炎的臨床癥狀及其相似, 及容易將右半結腸腫瘤誤診為闌尾炎而急診手術治療, 造成誤診、漏診, 延誤治療。作者對本院外科于2012年3月～2014年3月收治的29例右半結腸腫瘤誤診為急性闌尾炎的原因分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組男18例, 女11例, 年齡39～18歲, 平均年齡58.5歲。發生部位在回盲部16例, 升結腸8例, 橫結腸肝曲5例。臨床癥狀有轉移性右下腹痛者8例, 有腸梗阻癥狀者7例, 有排便習慣改變者6例, 伴發熱者4例, 右下腹觸及包塊者4例, B超發現右下腹有混合性包塊5例；術后患者病理診斷為高分化腺癌6例, 低分化腺癌9例, 黏液腺癌14例, 其中合并闌尾炎7例。

1.2 誤診情況 術前診斷為急性闌尾炎22例, 經腹腔鏡探查術中發現為結腸癌行右半結腸切除術5例, 經傳統開腹探查術中發現為結腸癌行右半結腸切除術22例。第1次因急性闌尾炎表現而行闌尾切除術, 術后復診發現結腸癌7例。術后闌尾病理結果：4例化膿性闌尾炎, 3例慢性闌尾炎。

1.3 治療情況 本組中術前誤診為急性闌尾炎的22例患者按急性闌尾炎手術, 術中發現為右半結腸腫瘤全部行一期右半結腸切除并回腸造瘺術, 3個月后行2期手術回腸造口還納術, 術后復診發現結腸癌7例患者中5例行腸道準備, 一期行有半結腸癌根治術, 2例由于各種原因轉院治療。術后給予患者營養支持、抗感染, 補充電解質、支持對癥治療。

2 結果

均行手術治療, 術后恢復好, 術后患者病理診斷為高分化腺癌6例, 低分化腺癌9例, 黏液腺癌14例, 其中合并闌尾炎7例, 無死亡病歷。

3 討論

3.1 誤診原因分析 作者通過對本院外科2012年3月～2014年3月收治的29例右半結腸腫瘤誤診為急性闌尾炎的病例進行回顧性分析, 總結出誤診的主要原因有以下幾點：①在解剖上右半結腸腸壁薄, 內徑大, 擴張性強, 腫瘤向腔內生長, 生長快, 易出血、壞死, 常常突破漿膜層直接刺激到腹膜, 同時在重力作用下腫瘤下垂, 再加上右半結腸與闌尾的解剖位置相毗鄰, 右半結腸腫瘤與闌尾炎的關系更近,在臨床癥狀上表現右下腹痛、腸梗阻及發熱等癥狀與闌尾炎及其相似, 所以容易誤診為闌尾炎。②右半結腸腫瘤的患者容易合并闌尾炎發作。這是由于右半結腸腫瘤生長時填塞闌尾開口, 壓迫闌尾根部造成闌尾缺血、壞死, 誘發炎癥；或腫瘤直接累及闌尾系膜的血管、淋巴管或癌栓阻塞, 導致淋巴、血液循環障礙, 繼發炎癥；或癌腫壞死繼發感染, 直接波及闌尾引起右下腹疼痛、壓痛、反跳痛［1］。所以有些右半結腸腫瘤以闌尾炎癥狀相似或與闌尾炎并存而導致誤診［2］。③由于外科醫師詢問病史不詳細, 體格檢查不全面, 不作細致的鑒別診斷, 思維局限于常見的闌尾炎, 急于行闌尾切除術而誤診。④早期腫瘤小, 加上手術醫師追求小切口, 所以導致闌尾切除術中不易探查發現, 術后一段時間后復查發現右下腹有包塊, 且盲目慣性認為腸管粘連或炎性包塊而誤診、耽誤治療。⑤手術醫師對于闌尾炎合并右半結腸腫瘤的認識不足, 往往滿足于闌尾炎的診斷, 導致漏診［3］。作者的經驗是行腹腔鏡探查可大大減少漏診、誤診率。

3.2 預防誤診的措施 減少右半結腸腫瘤誤診為闌尾炎的發生率主要做到以下幾點:①提高對右半結腸腫瘤的認識,要詳細詢問病史, 仔細查體, 術前存在大便性狀改變或消瘦、貧血等癥狀的中老年患者, 查體或B超發現右下腹有包塊者,要及時考慮右半結腸腫瘤的可能, 避免誤診, 漏診。②對于55歲以上中老年人或有結腸癌家族史在診斷為急性闌尾炎的患者在詢問病史時要注意既往有無慢性腹痛、排便習慣改變、血便、體重減輕、貧血等全身癥狀；同時對于此類存在可疑的患者手術盡量選擇腹腔鏡或選擇右下腹直肌切口方便探查腹腔。③術前急性闌尾炎表現不典型的中老年人患者,行常規腹部彩超檢查；術中常規作右半結腸結腸探查, 如發現可疑腫塊, 不要輕易以“炎性腫塊”處理, 要警惕腫瘤的可能, 術中要做快速冰凍切片檢查, 以便及時確診, 及時處理。術后右下腹痛不適或腹脹不緩解者, 或發現有腫塊者,要進一步檢查明確腫塊性質。最后對于診斷闌尾周圍膿腫的患者經治療后效果差, 要警惕結腸癌可能, 只有做到上述幾點, 才可以極大的降低右半結腸腫瘤誤診為急性闌尾炎的誤診率。

［1］Mitchell E, Macdonald S, Campbell N C, et al.Influences onprehospital delay in the diagnosis of colorectal cancer: asystematic review.Br J Cancer, 2008, 98(1):60-70.

［2］董素連, 林祖朝, 邵虎, 等.84例誤診為急性闌尾炎疾病分析.中國普通外科雜志, 1998, 7(1):58-60.

［3］Flum D R, McClure T D, Morris A, et al.Misdiagnosis ofappendicitis and the use of diagnostic imaging.J Am Coll Surg, 2005, 201(6):933-939.