兩種手術方法在肝硬化門靜脈高壓癥治療中的應用研究

李勇杰 李斌 魏榮華

兩種手術方法在肝硬化門靜脈高壓癥治療中的應用研究

李勇杰 李斌 魏榮華

目的 評價傳統開腹手術及腹腔鏡下脾切除聯合斷流術對肝硬化門靜脈高壓癥的治療效果。方法 83例肝硬化門靜脈高壓癥患者, 按照手術方式分為A、B兩組, A組32例, 采取傳統開腹手術, B組51例, 采取腹腔鏡下脾切除聯合斷流術, 并對兩組患者術中、術后及并發癥發生情況進行觀察比較。結果 B組患者的術中出血量、術后發熱、拔管、住院時間及并發癥發生率顯著低于A組, 差異具有統計學意義(P＜0.01或P＜0.05)。結論 盡管脾切除聯合斷流術治療肝硬化門靜脈高壓癥具有一定的風險,但術中如能及時合理的處理患者的出血情況, 其治療效果仍顯著優于傳統開腹手術。

門靜脈高壓癥；肝硬化；開腹手術；腹腔鏡下脾切除；斷流術

腹腔鏡脾切除術(laparoscopic splenectomy, LS)在腹腔鏡實質臟器的手術中應用較為普遍, 且其主要應用于脾臟良性腫瘤及血液病。而腹腔鏡下脾切除聯合斷流術操作難度較大,同時存在較高的手術風險。而肝硬化門靜脈高壓患者, 因肝功能及凝血機制較差, 在其手術過程中亦存在較大的風險［1］。但隨著腹腔鏡技術提高和器械的改進, 在國外已經出現了采用腹腔鏡下脾切除聯合斷流術的相關臨床研究［2］, 本文研究中, 為進一步了解腹腔鏡下脾切除聯合斷流術對門靜脈高壓癥的臨床療效及安全性, 對本科收治的83例肝硬化門靜脈高壓癥患者分別采取傳統的開腹手術和腹腔鏡下脾切除聯合斷流術進行治療, 現將手術過程及并發癥情況報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入研究的患者共83例, 均為2012年4月～2013年10月在本院行外科治療的肝硬化門靜脈高壓癥患者, 全部患者術前均存在程度不一的脾大、脾功能亢進及食管胃底靜脈曲張癥狀。根據患者手術方式的不同分為A、B兩組。兩組患者在性別、年齡、肝硬化原因、食管胃底靜脈曲張程度及肝功能Child-Pugh分級上, 差異無統計學意義(P＞0.05), 具有可比性。見表1。

表1 兩組患者的一般資料情況［x-±s, n］

1.2 方法 A組患者采用傳統開腹手術, 患者術中體位采取仰臥位, 將其左側背部稍墊高, 在左上腹部取一“L”型切口, 并將脾胃韌帶切開, 對脾動脈進行游離結扎, 之后對脾臟周圍韌帶進行游離, 并對脾蒂結扎后予以切斷, 在對脾臟進行游離切除后, 對胃后靜脈進行結扎切斷, 并對小網膜囊打開, 對胃底及食管下段進行游離, 將膈下食管前漿膜進行離斷, 一直分至賁門, 將食管拖下6～8 cm后夾閉離斷食管外所有曲張的靜脈。將兩根引流管安置于脾窩位置。B組患者采用腹腔鏡下脾切除聯合斷流術, 主刀位于患者右側, 患者術中體位采取仰臥位, 將左側背部稍墊高, 患者頭高于左高位。建立CO2氣腹, 并將腹腔鏡置入對腹腔和盆腔情況進行探查, 并于患者劍突下偏左位置及劍突與臍部中點經腹直肌預切口處建立助手和輔助操作孔, 同時, 確定脾臟的探查位置后, 在脾下極下方位置建立主操作孔。對脾胃韌帶進行切開, 游離夾閉脾動脈。對脾周圍的韌帶及血管進行離斷, 將脾門充分暴露后對脾蒂血管進行離斷閉合, 并將脾臟完全游離出來。對胃底后血管至賁門處食管進行分離, 將小網膜切開, 將曲張的血管進行分離離斷, 直至冠狀血管位置, 并對冠狀血管的胃支及食管支進行離斷, 并往上游離至食管下段6 ～8 cm, 將脾臟粉碎后置入標本袋, 并對腹腔進行反復沖洗,將兩根引流管安置于脾窩位置。對兩組患者術中、術后及并發癥發生情況進行觀察比較。

1.3 統計學方法 采用SPSS19.0統計學軟件進行統計分析。計量資料以均數±標準差( x-±s)表示, 采用t檢驗；計數資料以率(%)表示, 采用χ2檢驗。P＜0.05表示差異具有統計學意義。

2 結果

兩組患者手術時間差異無統計學意義(P＞0.05), B組患者的術中出血量、術后發熱、拔管、住院時間及并發癥發生率顯著低于A組, 差異具有統計學意義(P＜0.01或 P＜0.05)。其中, A組2例切口愈合不良, 2例肺部感染, 1例胰瘺, 1例胸腔積液。B組患者肺部感染及胸腔積液各1例, 全部存在術后并發癥患者均予以保守治療后痊愈。見表2。

表2 兩組患者的術中及術后情況［ x-±s, n(%)］

3 討論

肝硬化門靜脈高壓癥患者臨床上主要表現為脾大及脾功能亢進, 脾門血管變寬、曲張且血管壁薄脆化, 血管壓力上升,同時, 周圍炎癥引起脾臟周邊發生粘連［3］。通常臨床上采取傳統的開腹手術進行治療。但隨著腹腔鏡技術的進步及器械的改進, 為腹腔鏡下脾切除術治療肝硬化門靜脈高壓癥存在可能, 也出現了類似的臨床報道［2］。

有研究稱, 在腹腔鏡下脾切除術治療肝硬化門靜脈高壓癥中可能因對脾門血管進行離斷時出現脫釘及脾門組織較厚而使釘合不全而引起出血, 并引起患者發生脾靜脈瘺或胰瘺等并發癥, 也是腹腔鏡下脾全切術中轉開腹的重要因素之一［4］。而如何減少術中出血及避免出現胰瘺對手術的成功有著重要的意義。特別是針對脾臟較大的患者, 能夠對脾動脈進行閉合后, 能夠明顯縮小脾臟, 并增加了手術操作空間, 從而使出血的幾率降低, 提高了手術的成功率［5］。且在對脾蒂的處理過程中, 采用內鏡切割閉合器對充分游離及顯露的脾蒂進行離斷, 從而使脾蒂的游離時間減少, 并使手術出血量減少。且在對賁門周圍血管離斷時, 應注意對食管支及異位食管支的離斷, 從而使術后效果提高。

本文研究結果顯示, 兩組患者手術時間差異無統計學意義(P＞0.05), 但B組患者術中出血量及術后發熱、拔管及住院時間顯著低于A組, 說明腹腔鏡下脾切除術聯合斷流術較傳統開腹手術創傷及炎癥反應小, 對免疫干擾作用輕, 從而有利患者的康復。且B組患者并發癥的發生率也顯著低于A組, 說明盡管腹腔鏡下脾切除聯合斷流術操作難度較大, 同時在存在較高的手術風險, 但如果能夠及時合理的處理患者的出血情況, 并熟練的掌握腹腔鏡操作技術, 仍能夠體現出腹腔鏡在微創外科手術上的技術優勢。

［1］ 宋兵, 李彩英, 劉增品, 等.胃左靜脈MSCTA預測肝硬化門靜脈高壓食管胃底靜脈曲張破裂出血的價值.臨床放射學雜志, 2011, 30(7):979-983.

［2］ 余昌達, 葉琳, 胡東, 等.腹腔鏡與開腹手術治療肝硬化門靜脈高壓、脾功能亢進的效果比較.山東醫藥, 2013, 53(20):57-59.

［3］ 唐羿, 潘鳳蓮, 劉星, 等.肝硬化門靜脈高壓上消化道出血手術治療的體會.局解手術學雜志, 2011, 20(1):112.

［4］ 張軍, 鄧克學.能譜CT預測肝硬化門靜脈高壓患者并發食管靜脈曲張破裂出血風險.中國醫學影像技術, 2012, 28(12): 2201-2205.

［5］ 嚴得慶, 林建壽, 高亞軍, 等.選擇性斷流術治療門靜脈高壓癥97例.腹部外科, 2011, 24(6):343-345.

2014-05-04］

455000 河南省安陽地區醫院普外二科