輸尿管鏡進鏡困難的原因分析及處理方法

蔡佳榮 楊飛 湛海倫 孫其鵬 李騰成 王喻 周祥福

輸尿管鏡進鏡困難的原因分析及處理方法

蔡佳榮 楊飛 湛海倫 孫其鵬 李騰成 王喻 周祥福

目的 探討輸尿管鏡手術時進鏡困難的原因與處理對策。方法 回顧性分析115例輸尿管鏡手術患者中19例進鏡困難者的臨床資料, 通過控制灌注泵壓力、改變患者體位、擴張輸尿管等方法處理。結果 本組19例患者, 成功進鏡17例, 失敗2例。并發癥均為術中發生, 其中輸尿管黏膜部分剝脫1例, 輸尿管穿孔3例, 輸尿管假道2例, 6例患者均在放置輸尿管內支架管充分引流后痊愈, 無其他嚴重并發癥發生。結論 術前充分的了解輸尿管的情況, 熟悉輸尿管的解剖和熟練掌握輸尿管鏡的操作技巧對克服術中輸尿管進鏡困難有重要意義。

輸尿管鏡術；輸尿管結石；進鏡困難

輸尿管鏡下碎石取石術因其微創、術后恢復快、經濟有效等優點, 廣泛應用于輸尿管疾病的診治, 已成為輸尿管疾病特別是輸尿管結石的診斷和治療的首選方法。然而, 輸尿管鏡手術中進鏡困難也并非少見。回顧性分析2010年4月～ 2012年10月本院收治的115例行輸尿管鏡手術患者, 其中發生術中進鏡困難19例(發生率16.5%), 分析并總結輸尿管鏡進鏡困難的發生原因與處理方法, 現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2010年4月～2012年10月本院行輸尿管鏡患者115例, 輸尿管鏡取石術中使用硬性輸尿管鏡進鏡時,因各種因素難以用常規方法由輸尿管口到達結石所在位置者定義為進鏡困難的患者。本組19例, 其中男11例, 女8例。年齡21～63歲, 平均年齡34歲。并發糖尿病3例, 伴高血壓6例。輸尿管結石14例, 其中結石并發輸尿管息肉2例；婦科手術后腎積水1例。輸尿管上段結石4例, 中段結石6例,下段結石9例。術前靜脈腎盂造影檢查提示患側不顯影者4例, 顯影不良7例, 顯影良好8例。泌尿系B超檢查均有不同程度的患側腎積水及輸尿管擴張。進鏡困難的原因包括輸尿管開口角度過大10例, 輸尿管開口處結石致輸尿管開口水腫、炎性狹窄5例, 輸尿管開口處壁內段狹窄4例, 息肉包裹結石2例。

1.2 手術方法 硬膜外麻醉成功后, 取截石位。采用Wolf F8/9.8輸尿管硬鏡自尿道口進入膀胱, 輸尿管鏡直視下尋找患側輸尿管開口, 逆行插入1根導絲或硬膜外導管作為引導,輸尿管鏡沿導管貼近輸尿管開口, 鏡體內旋或外旋90°, 鏡尖利用導絲或導管挑起輸尿管口游離緣。利用灌注泵的壓力沖開輸尿管口, 可見到靠近內側壁的間隙。沿此間隙輕推鏡體進入壁內段, 將鏡體恢復中立位見到管腔后, 調小灌注液速度, 注意始終保持管腔在視野中位置, 沿導管入鏡至結石處,直視下用鈥激光擊碎結石, 較大結石用取石鉗夾取碎石至膀胱內, 結石完全擊碎后在導絲引導下留置F4.7～F6 輸尿管雙J管作為內引流。術后第1天復查腹部平片了解雙J管位置情況及有無結石殘留。

1.3 處理方法 輸尿管進入膀胱開口的角度過大者, 若導絲或導管能順利插入輸尿管口內, 不要盲目進鏡防止輸尿管穿孔和產生假道。導管尖端一般頂在壁內段的內側壁, 這時可借助灌注泵的壓力沖開輸尿管口, 同時緩慢地將鏡體轉為中立位后常可在視野外側方找到管腔, 將導管回撤后再次重新置入到輸尿管內后再沿導管進鏡；若無法將導管插入輸尿管口時, 可用電切鏡的電鉤切開輸尿管口游離緣后再次進鏡。輸尿管口、壁內段狹窄的患者, 可先試用鏡體擴張, 擴張后進鏡如仍然感覺鏡體較緊, 且感管壁隨用力方向同向運動時切忌不要強行進鏡以防止黏膜剝脫, 處理方法是于輸尿管內留置支架管1周被動擴張輸尿管。輸尿管開口處結石致輸尿管開口水腫、炎性狹窄者, 應仔細尋找到正確的輸尿管開口,必要時可換用30°膀胱鏡尋找輸尿管開口, 可先找到健側輸尿管開口作為標志, 沿輸尿管間嵴順幅度到對稱的患側, 在導管的引導下緩慢進鏡。中上段迂曲成角的患者, 可在該處輸尿管節段蠕動時或囑患者呼氣末屏氣來尋找管腔, 并將體位轉為頭低位, 由助手用手托起腎區使輸尿管被動拉直后便于進鏡。

2 結果

本組19例患者, 成功進鏡并行手術治療17例, 失敗2例。輸尿管開口角度過大10例, 8例調整入鏡技巧后成功, 1例電鉤切開游離緣, 1例進鏡失敗后改開放手術取石。輸尿管口、壁內段狹窄4例, 3例用鏡體擴張成功, 1例因管腔狹窄放置外支架管引流1周后再次進鏡成功。輸尿管中上段迂曲8例, 6例調整體位及入鏡技巧后成功。2例輸尿管中段結石被息肉包裹, 采用彈道碎石器直接去除息肉后暴露結石。術中出現并發癥6例, 輸尿管黏膜部分撕裂1例, 輸尿管穿孔3例, 輸尿管假道2例, 均在放置內支架管充分引流后治愈。術后住院3～11 d, 平均住院時間(5.0±1.2)d。

3 討論

隨著微創技術的發展與普及, 輸尿管鏡由于其操作簡易性及微創性, 學習周期相對較短, 目前已成為處理輸尿管結石尤其是中下段結石的首選方法。然而, 因輸尿管的解剖特點及疾病本身導致的病理生理改變, 給術中進鏡操作帶來了一定的困難, 若術中盲目操作可導致輸尿管的損傷如穿孔、黏膜剝脫、撕裂、假道形成等不同程度的并發癥［1］。Tanriverdi等［2］研究報道發生術中輸尿管穿孔和剝脫的比例為0～4.7%。本組19例出現并發癥6例(31.6%), 未發生輸尿管斷裂等嚴重并發癥。通過本組資料的總結及臨床實踐, 作者的體會如下。

術中成功進鏡有賴于輸尿管解剖與生理的情況, 如發生變異對術中操作影響明顯［3］。輸尿管開口進入膀胱的角度為90～135°, 實際情況中變化較大。輸尿管偶爾偏內側橫向開口于膀胱壁, 導致尿道與輸尿管的夾角偏小, 致使術中導管不能順利插入輸尿管口而造成進鏡困難, BPH患者因膀胱三角區被增生的中葉抬高后此角增大明顯而導致難以進鏡［4］。輸尿管穿過膀胱壁的壁內段一般長約1.5～2 cm, 而壁內段的特殊結構Waldeyer鞘及Waldeyer間隙對尿液的正常排出和抗返流中有著重要的作用。由于有輸尿管及膀胱壁肌束的雙重來源, 當Waldeyer鞘松弛時有助于尿液進入膀胱, 而收縮時又能阻止膀胱內的尿液返流。輸尿管的壁內段是輸尿管三個狹窄中最為狹窄的一段, 如果因術中粗暴操作而造成醫源性血管神經損傷, 將會導致輸尿管狹窄或輸尿管膀胱返流［5］。本組資料中對1例輸尿管開口角度過大者用電鉤切開游離緣,雖然對Waldeyer鞘可能產生一定的損傷, 而隨訪中并未有輸尿管狹窄及膀胱輸尿管返流的發生。所以, 完善的術前檢查如靜脈泌尿系造影了解輸尿管與膀胱及尿道的夾角, 術中直視了解輸尿管開口的位置, 判斷好鏡體進入膀胱的角度, 對輸尿管鏡手術的成功尤為重要, 可避免或減少并發癥的發生。若因患者腎功能較差而致輸尿管不顯影者, 建議術前行逆行造影。針對術前已確定的輸尿管狹窄者, 術中切忌不要盲目擴張, 如果無法成功進鏡, 可先留置支架管被動引流擴張,下段結石可留置支架管后行ESWL治療, 結石較大者可中轉開放手術取石。

利用液壓灌注泵的壓力來沖開輸尿管開口時, 若壓力過大或進鏡時間過長, 極易導致結石上移。預防措施為：取頭高腳低位, 靜脈推住速尿, 控制好灌注泵的壓力和液體流速,以視野清晰為度。輸尿管口、壁內段狹窄者, 可先利用輸尿管鏡鏡體來擴張輸尿管后進鏡。若為環狀狹窄, 可在導絲引導并直視下用鏡體直接擴張, 值得注意的是擴張過程中切忌暴力推進而造成穿孔和假道形成。本組輸尿管黏膜部分撕裂1例, 輸尿管穿孔3例, 輸尿管假道形成2例。術中及時發現后留置雙J管充分引流后均未出現輸尿管狹窄等嚴重并發癥。

本組有1例結石被息肉包裹, 鏡端上行至息肉下方受阻。作者采用用輸尿管電凝鉤經輸尿管鏡工作通道進入, 待息肉被汽化后再行碎石［6］。停留較長時間的輸尿管結石常常伴有不同程度的息肉包裹, 程度較輕者輸尿管鏡能容易通過息肉,可咬取活檢息肉并去除。息肉包裹緊密者而輸尿管鏡無法通過者, 必須先處理息肉, 鏡體方能通過。

綜上所述, 臨床中處理輸尿管鏡進鏡困難的關鍵是術前的充分準備和術者的操作技巧與經驗判斷。Schuster等［3］總結認為經驗豐富的術者能顯著降低術后并發癥的發生率, 術者經驗不足與術后早期并發癥增加有明顯的相關性。初學者需要在熟練掌握輸尿管解剖和生理變異前提下, 同時在上級醫師的指導下進行操作。術中若視野不清時, 應避免粗暴和盲目的操作, 在導管或導絲的引導下進鏡, 以避免及減少并發癥的發生。

［1］ JohnsonDB, PearleMS.Complications of ureteroscopy.Urol Clin North Am, 2004, 31(1):157-171.

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2014-05-26］

510530 廣州市中山大學附屬第三醫院嶺南醫院泌尿外科

湛海倫