微創空心螺釘內固定治療股骨近端骨折

陶華 楊堅強

股骨近端骨折是臨床常見、多發病。持續牽引長期臥床易發生褥瘡等并發癥；切開復位內固定, 由于某些患者年齡大、身體差、基礎病多, 存在高風險。針對上述困惑, 作者嘗試采用微創空心螺釘內固定治療30例患者, 取得了一定療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2006～2013年本院在局部麻醉下, 開展微創空心螺釘內固定治療股骨近端骨折30例。其中男14例, 女16例；年齡58～96歲,70歲以上26例, 平均年齡77歲；均為行走跌倒。合并腦梗死后遺癥3例, 糖尿病2例, 肺氣腫1例, 重度貧血1例, 兒麻后遺癥1例, 高血壓7例；合并兩種以上嚴重疾病6例。均不愿切開復位內固定及長期臥床牽引。傷后至手術時間2～6 d。

1.2 診斷標準 30例均符合AO組織技術推薦《骨科內固定》［1］中股骨近端A1、A2及B1、B2骨折的診斷標準。其中A1.1型 5例、A1.2型 6例、A1.3型 4例、A2.1型 9例；B1.1型4例、B2.1型2例。

1.3 方法

1.3.1 術前準備 先行皮牽引, 術前檢查；無明顯微創手術禁忌證者, 與患者及家屬交代切開復位內固定、微創空心螺釘內固定、保守治療臥床牽引3種方法的作用、利弊、可能的后果。對最終選擇微創空心釘內固定的患者, 進行評估,做好圍手術期治療, 術前2 h靜脈滴注抗生素。

1.3.2 手術方法 取仰臥位, 患臀墊高15°, C臂X光機下復位, 糾正短縮, 使骨折端達到基本解剖對位。常規消毒鋪巾,選擇進針點, 0.5%利多卡因局部浸潤麻醉, 于股骨大粗隆下3～5 cm處, 沿股骨距鉆入1枚導針, 至股骨頭中心。再在股骨頸上方置入2枚導針, 呈倒三角形, 透視正側位顯示3枚導針滿意后, 測量需擰入的螺釘長度。沿導針于皮膚作0.8 cm縱行切口, 尖刀片剝至骨質, 中空鉆頭擴孔, 擰入直徑為7.3 mm的空心釘,釘頭距股骨頭軟骨下0.5～1 cm,釘尾緊貼股骨外側。觀察內固定位置良好, 傷口無活動性出血后, 退出導針, 無菌輔料加壓包扎。

1.3.3 術后處理 術后3～6 d抗生素治療, 患肢中立外展位,丁字鞋4～6周。可床上行功能鍛煉, 3個月內禁盤腿, 下地時間相對延長, 3個月后根據X線片骨折愈合情況逐漸負重。

2 結果

本組均閉合復位、局麻下微創手術成功。術后X線示：30例復位基本滿意, 內固定位置良好。皮膚切口均Ⅰ期愈合4～7 d,早期無內固定松動及骨折移位。隨訪時間6～24個月,平均時間12個月。骨折愈合時間3～6個月,平均4個月。按Harris功能評分標準：優15例,良8例,可6例,差1例,優良率為76.7%。

3 討論

3.1 適應證 閉合復位三枚空心螺釘內固定術是治療新鮮股骨頸骨折的首選方法［1］, 股骨粗隆間骨折有釘板、髓內系統等, 各自都有適應證［2］。基層醫療機構對高齡、體弱、病多的患者, 行切開復位堅強內固定, 風險較大, 部分患者不愿意切開手術；老人長期臥床, 極易出現心腦血管病等嚴重并發癥；某些老人依從性差, 難以真正堅持牽引, 常導致嚴重移位；長期壓床, 造成醫療資源浪費。針對年齡較大, 股骨近端A1、A2、B1、B2型骨折, 不能或不愿切開內固定及臥床牽引的患者, 作者認為適合采用微創空心釘內固定。

3.2 注意點 術前仔細閱讀X線片, 做好評估、圍手術期治療、方案利弊的解釋等。強調固定的相對性, 要求患者在骨折未愈合前不允許患肢完全負重。術中復位良好后, 才可行內固定, 定位針爭取1次打入。中空鉆不進導針的螺紋,以防導針脫落,使空心釘螺紋與股骨頭牢固結合。螺釘與股骨干所成的內側角應≥頸干角。螺釘在骨內, 不能穿出股骨頸及頭部, 螺紋超過骨折線, 釘尾緊貼股骨外側, 防止劈裂或釘尾鉆入骨皮質。“倒三角形”空心釘排列,更符合生物力學原理,從而承受更多載荷。

3.3 優越性 本方法具有創傷小(0.8 cm切口)、手術時間短(30～60 min)、出血少(<50 ml)、局部麻醉、操作簡便、對機體干擾小等優點。術后疼痛等癥狀緩解迅速, 并發癥明顯減少, 患者即可進行床上不負重活動, 有利于護理和恢復,住院時間短(平均15 d), 住院費用少(約6000元)。老年人局部無特殊不適, 一般不用再考慮取出內固定物。因此, 綜合考慮患者的情況, 選擇微創空心螺釘內固定治療股骨近端骨折不失為一種簡單、實用、風險小的姑息療法。

［1］榮國威.骨科內固定.第3版.北京:人民衛生出版社, 1995:98-99.

［2］董天華.股骨轉子間骨折的治療.中華創傷雜志, 2003(2):73-75.