品管圈活動在提高手術清點記錄單書寫質量中的應用

王琛 王麗愛

手術清點記錄單是巡回護士對手術患者術中所用血液、器械、敷料等的記錄, 應當在手術結束后即時完成。臨床中各種原因導致手術清點記錄單書寫不規范, 如何使書寫準確是手術室管理者需要解決的問題。品管圈(quality control circle, QCC)就是由相同、相近或互補工作場所的人們自動自發組成, 數人一圈的小圈團體(又稱QC小組, 一般8人左右),然后全體合作、集思廣益, 按照一定的活動程序, 圍繞單位的經營戰略、方針目標和現場存在的問題, 以改進質量、降低消耗、提高人的素質和經濟效益為目的組織起來, 運用質量管理的理論和方法開展活動的小組［1］。本科2013年8～10月開展以“提高手術清點記錄單書寫準確率”為課題的品管圈活動, 以提高工作效率, 改進護理質量, 達到了預期的效果, 現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本科于2013年8月成立QC小組, 并命名為“清清”小組, 小組成員10人, 其中由護士長擔任督導員,1名主管護師擔任圈長, 全面負責圈內活動, 并推選1名護師作為秘書負責記錄每次活動的內容, 其他成員全部進行分工, 實行全程全員參與。每月活動1～2次, 活動形式按集中-分散-集中的形式進行。

1.2 方法

1.2.1 選定主題 采用頭腦風暴法, 按5M選題法(力所能及、有效可量、需要適中、醫院賞識、圈以自豪), 將提高手術清點記錄單書寫準確率做為主題, 選題理由是規范手術清點記錄單書寫, 避免醫療糾紛。

1.2.2 現狀調查及原因分析 調查2013年7月該小組成員書寫的共806例手術清點記錄單書寫結果, 缺陷率為8.06%,通過特因圖(又稱魚骨圖), 從人員因素、環境、材料、方法4個方面分析原因, 見圖1。針對原因, 采取相應措施。3個月后進行調查對比。

圖1 手術清點記錄單書寫缺陷原因分析

2 設定目標

目標值＝現況值-改善值＝現況值-(現況值×圈能力×改善重點), 依據本科現狀和圈員能力, 預期改進后書寫缺陷率有所下降。

3 制定對策

3.1 增強法律意識, 學習《醫療事故處理條例》和《福建省病歷書寫基本規范》, 認識到手術清點記錄單作為患者復印病歷材料之一, 同時也是醫療糾紛中重要的舉證倒置的證據。

3.2 制定手術清點記錄書寫標準

3.2.1 由巡回護士負責書寫, 所有手術均要求書寫, 包括局麻手術。

3.2.2 應體現客觀、準確、真實、及時、完整的原則, 規范使用醫學術語, 字跡清楚, 不得隨意涂改, 數字一律頂格并用阿拉伯數字書寫, 術中如增加的器械、敷料等以“+”號相連。如有空格項目一律用“/”表示。時間使用24小時制。

3.2.3 手術若無洗手護士由巡回護士與手術醫師核對并各自簽字。

3.2.4 術中用血、抗生素等重要內容記錄在備注欄中。

3.2.5 實習生或試用期護理人員須經本醫療機構取得執業資格并注冊的護理人員以分子形式簽名確認。

3.3 設計手術清點記錄單具體書寫樣本, 讓護士心中有數,熟練掌握規范的內容。

3.4 制定標準化書寫流程

3.4.1 用單面復寫紙書寫一式兩份。

3.4.2 眉欄在患者入室后立即完成, 以防漏項。嚴格按術前、關前、關后的時間順序書寫, 嚴禁因害怕漏寫而提前書寫。

3.4.3 抗生素輸注時間, 患者出室時間一律與麻醉師再次核對后準確書寫。

3.4.4 將滅菌指示膠帶粘貼于主頁, 供應室的滅菌鍋次標識粘貼于副頁。

3.4.5 由科室指定1名參與品管圈的主管護士專門負責核對, 無誤后方可由巡回護士將主頁夾入病歷隨患者返回病房,副頁留科室備查。第2天由護士長再次查對副頁, 每個月由質控小組成員組織抽查, 以確保萬無一失。

3.5 部分護士隨時記錄的意識不強, 經常出現憑回憶記錄,尤其術中增加的器械, 沒有做到及時記錄, 時時提醒, 警鐘長鳴。

3.6 實行連臺手術, 1臺手術由1名護士負責, 減少交班,降低出錯概率。

3.7 活動中每月選取1～2份有代表性缺陷的手術清點記錄單在圈會上討論, 分析原因, 提出改進措施, 避免犯相同的錯誤。

3.8 每月評選1名書寫優勝者, 給予獎勵, 并在圈會上介紹經驗, 達到共同提高。

4 效果評價

兩組人員未采取品管圈的手術清點記錄單缺陷率和有采取品管圈的進行對比。應用SPSS13.0統計軟件, 計數資料以率(%)形式表示, 采用χ2檢驗, 以P<0.05表示差異有統計學。未采取品管圈前2013年7月份806例手術中, 有缺陷為65例,占當月手術的8.06%, 其人員因素32例, 環境因素15例, 不良工作方法13例, 材料5例。采取品管圈后2013年10月份813例手術中, 有缺陷為18例, 占當月手術的2.21%, 其中人員因素9例, 環境因素6例, 不良工作方法3例, 材料0例。采取品管圈前、后缺陷率比較, 差異有統計學意義(P<0.05)。

5 體會

5.1 實施品管圈后, 提高了團隊協作能力, 調動護士參與的積極性, 參與活動的護士必須通過認真觀察, 時時總結、學習才能提出問題, 分析問題并提出自已的改進措施, 因此使圈員發現并解決問題能力得到提高。

5.2 促進手術清點記錄單書寫工作流程的標準化, 完善手術室管理。

5.3 完善三級檢查控制, 加強主管護士-護士長-質控成員三級檢查, 提高書寫質量。

5.4 改變了護士一向認為護理質量管理是以護士長為主的觀念, 護士工作從被動變為主動, 從原來的“要我改”轉變為現在的“我要改”, 增強護士的質量控制意識, 并提高護理質量。

［1］研文英.QC小組基礎教材.北京:中國社會出版社, 2004:15-18.