從《未刻本葉氏醫案》看葉天士對胃病的治療特點

李紅 高建煒

·經驗交流·

從《未刻本葉氏醫案》看葉天士對胃病的治療特點

李紅 高建煒

目的 探討葉天士治療胃脘痛的特點, 以期指導與改進當前的中醫臨床治療。 方法 從《未刻本葉氏醫案》中遴選出所有治療胃痛的病案, 進行分析研究, 找出其中有臨床指導價值的規律。結果 葉氏治療胃脘痛的特點：① 土病關乎木, 治胃勿忘肝；②胃痛夾瘀, 瘀去痛止；③冷物傷中, 應和胃溫中,陽浮氣動, 宜攝陰和陽。結論 葉氏在治療胃痛上確有獨到之處, 其治療方法對當前的中醫治療胃痛有一定的指導作用。

中醫治療；胃痛；葉天士；《未刻本葉氏醫案釋案》

葉桂(清), 字天士, 號香巖, 江蘇吳縣人, 生于1667年,卒于1745年。以卓越的醫療技術, 博得二百多年來人民的稱譽。但由于葉氏畢生忙于診務, 故雖為清代醫學大家, 卻沒有親手寫過一本書。所傳《溫熱論治》、《臨證指南醫案》、《未刻本葉氏醫案》(以下簡稱《未刻本》)、《葉案存真》、《幼科要略》等, 均是由其弟子或后學所輯。從來臨床經驗豐富的名醫, 他的處方往往為人們收集珍藏, 以冀在這些處方的基礎上揣摩、學習大師的寶貴經驗、領悟大師獨到的學術思想。經程門雪認定, 《未刻本》確是葉氏未經雕琢過的原案,最能反映葉氏的診病思路, 是葉氏弟子周仲升“日侍左右,每見方案, 無不匯而集之, 積成卷帙”［1］而成, 由程門雪先生于1963年整理出版。內容未經修飾, 渾樸可珍, 處方精細,運用古法, 變化尤妙, 程氏認為“真可靠之葉氏原案也”。雖不如《臨證指南醫案》詳盡, 但亦無《臨證指南醫案》“真偽參半” 及“未必盡(葉)桂本意也”的弊端。但其美中不足之處是書中各醫案是按葉氏逐日門診所集, 未分門別類,查找不易, 難以卒讀, 不利于學習研究。為此, 李遇春先生將《未刻本》原書打亂, 重新編排, 把治療相同病證的條文歸納到一起, 并加以注釋及按語, 緝成《未刻本葉氏醫案釋案》［2］一書。此書已于2008年由寧夏人民出版社出版。本人現在對《未刻本》中關于胃痛辨證治療特點進行探討。

葉氏在治療胃痛的21個醫案中, 共用藥53種。應用較多的藥物主要為和胃藥、活血藥、理氣藥。按出現次數由多到少排列的前15種藥依次為：茯苓(包括茯神)、延胡索、柏子仁、麥芽、姜(包括生姜與干姜)、川楝子、橘紅(包括橘白、廣陳皮)、新絳、當歸、桃仁、吳茱萸、青皮、半夏、厚樸、香附等。從以上用藥情況看完全符合胃痛的基本病機, 即胃失和降、氣血郁滯、不通則痛。對本病的預后葉氏特別指出“恐延關格”, 應“早為圖之”, 確為灼見。能在300多年前就已預見到, 胃脘痛可能發展成現代所謂的胃癌等惡性病變, 實屬不易。葉氏治療胃脘痛有以下特點。

1 土病關乎木, 治胃勿忘肝

古人認為上工治病必當審因, 必須有整體觀。人體是一個統一的整體, 臟腑之間存在著生克制化的關系, 葉氏認為胃痛之因多與肝有關, 如“肝氣不疏”(第1045條)、“動怒肝逆”(第24條、213條)、“木火內郁”(第422條)、“肝積攻逆”(第333條)等。因肝氣郁結, 常橫逆犯胃, 肝為起病之源, 胃為傳病之所。故在治療時應肝胃同治, 凡醒胃必先治肝。在具體治法上葉氏則分虛實兩端。若肝實犯胃, 肝陰胃陰未虧, 肝火亢逆犯胃, 先生立法、用藥則遠柔用剛,當用苦辛泄降法。從用藥規律看, 凡肝氣上逆, 脈弦, 脘痛,或伴嘔逆者, 葉氏必用川楝子、青皮、香附等以疏肝理氣止痛, 痛甚者常伍以延胡索以理血之滯, 有寒者酌用高良姜或吳茱萸以溫之, 有熱者常配川黃連以清之。若 “木火郁于中焦, 脘痛嘈雜”, 則用越鞠丸(蒼術、香附、神曲、川芎、梔子)條達肝木而解諸郁, 氣機暢則胃痛止(第422條)。肝虛所致胃痛是所謂“肝陰胃汁已虛, 木火熾盛, 風陽擾胃”, 此時用藥當忌剛用柔, 如第488條案“右關沉澀, 左脈弦勁, 此木火內亢, 陽明絡澀, 脘痛嘈雜, 頭旋”, 方用“桑葉, 桃仁, 黑芝麻, 柏子仁, 紅花, 大淡菜”。方中桑葉平木火之內亢；黑芝麻、大淡菜養陰潤燥, 是治本之舉；津虧則血燥, 血燥則絡澀, 絡澀則瘀, 故用紅花、桃仁活血通絡, 是胃痛治肝之法。又如第1059條案“陽浮氣動, 嘈雜, 中脘刺痛, 耳鳴, 且攝陰以和陽。” 方用“熟地, 蓯蓉, 茯神, 山萸肉, 川石斛, 枸杞,巴戟, 牛膝”。方中一派濡潤之品, 滋養肝腎之陰, 絕不用香燥耗氣傷陰之藥, 此等用法, 后世學識功力不到之人真是難以想象。此二例是胃病治肝, 肝病治腎, 所謂“隔二隔三之治”,是所謂“上工”之治也。

2 胃痛夾瘀, 瘀去痛止

葉氏對胃痛日久者, 常注意有無瘀血證候。形成瘀血的原因首先是久病入絡。中醫認為初病在氣, 久病入絡, 即初病氣滯者多, 氣為血帥, 氣行滯澀則會導致血行瘀阻, 血瘀則絡脈不通, 不通則痛。如《未刻本》第1081條指出“胃痛年久”, 第1051條指出“胃痛數載”, 均是病久入絡的案例。導致胃痛夾瘀的原因還與“喜飲熱酒, 胃絡積熱血瘀”(第143條)、“營枯氣槁, 脈絡不疏”(第931條)有關。這二個病案是指因醇酒性熱, 易耗營血, 營陰虧耗, 則血行不暢而致瘀, 或因純屬氣血虧虛, 血不充脈, 致脈中血行不暢致瘀。特別應該指出的是, 葉氏獨具慧眼, 認為胃痛的瘀血證候與月經病有關, 這在文獻中少有記載。《未刻本》第1051條指出 “胃痛數載”又兼“經事先期”及第1086條胃痛又見“經事淋漓”等均屬血瘀型胃痛。其理與熱入血室的機理相類,茲不贅述。案中瘀血型胃痛的脈象多為澀脈。

對瘀血型胃痛的治療, 葉氏對旋覆花湯情有獨鐘。瘀血型胃痛的8個醫案中有6個醫案采用旋覆花湯加減(原方出自《金匱要略》, 用于治肝著病。方中有旋覆花、新絳、青蔥管),葉氏常于旋覆花湯方中加入桃仁、當歸須、延胡索等藥, 以增強活血化瘀之力, 又多加入茯苓(或茯神)、橘紅等以理氣和胃。特別是柏子仁, 幾乎是方中必加之藥, 這在古今各家治胃脘痛的方劑中是不多見的。柏子仁古今醫家多用之治療失眠、盜汗、便秘等, 鮮有用來治療胃脘痛者。用柏子仁治療胃脘痛, 是所謂“辛以潤之”之法。胃脘痛病的瘀血多是因為營枯所致, 因胃痛日久, 血液生化乏源, 營枯則脈絡不疏, 是因虛致瘀, 故不可過于攻伐, 必須用潤藥通之。《本草綱目》記載柏子仁有“養心氣, 益脾胃”之功, 葉氏獨具匠心,選用辛潤的柏子仁伍于活血藥中, 切中病機, 使全方化瘀血而不傷心營, 益脾胃而生新血。特別是胃痛又兼有便秘者更宜用之。因脾胃虛弱又兼便秘是本虛標實, 不能用大黃之類剛猛藥物攻伐, 只能用柏子仁之類潤腸通便。此葉氏之心法,學者宜于此處究心焉。

3 冷物傷中, 應和胃溫中；陽浮氣動, 宜攝陰和陽

胃主納谷, 恣食冷物, 必使“胃陽受戕, 失宣降之司, 所謂痛則不通是也”。輕者僅見胃脘痛, 葉氏多在和胃的基礎上加少許溫胃之品, 如188條“食物失宜, 冷著于中, 胃痛復作”, 方用半夏、茯苓、麥芽、橘紅、紫蘇梗理氣和胃,加煨姜以溫之。冷物傷中之甚者, 除脘痛外, 可伴有嘔惡,如第1019條及第114條葉氏則干姜、吳茱萸、附子并用, 胃、肝、腎三臟同溫, 寒甚者更益以有溫中散寒止痛作用的川椒。虛者伍以有補中益氣之人參, 嘔惡用丁香、半夏、茯苓溫中散寒, 降逆和胃。

胃為陽土, 喜潤惡燥, 胃痛案中凡伴有嘈雜一癥者, 葉氏認為或屬陰虛或為郁火, 治療之時或清郁熱或滋養陰液,少用或不用燥藥熱藥, 以防傷陰劫液。如第422條、第488條、第1059條之證, 已在上文治療肝虛致胃痛中敘述, 茲不復贅。

以上是作者僅就《未刻本》中的21個治療胃脘痛的醫案進行的探討, 可能不夠全面。重視胃陰是葉氏在學術上的一大特點, 《未刻本》書中未收集到這方面的案例, 是一大缺憾。要想全面地了解葉氏對胃病辨證論治的學術思想, 可參考《臨證指南醫案》、《葉案存真》等有關葉氏的箸作。

［1］ 葉天士(清).未刻本葉氏醫案.上海:上海科學技術出版社, 1963:50.

［2］ 李遇春, 龍一梅.未刻本葉氏醫案釋按.銀川:寧夏人民出版社, 2008:26.

2014-05-21］

750004 寧夏醫科大學(李紅)；寧夏疾病預防控制中心(高建煒)