冰鹽水冷敷聯合動脈上行支結扎和子宮背帶縫合術治療難治性產后出血

劉慶英，張震麗，張賽麗(河北省唐山市豐南區胥各莊中心衛生院婦產科,河北 唐山 063300)

·論著·

冰鹽水冷敷聯合動脈上行支結扎和子宮背帶縫合術治療難治性產后出血

劉慶英，張震麗，張賽麗
(河北省唐山市豐南區胥各莊中心衛生院婦產科,河北 唐山 063300)

目的觀察冰鹽水冷敷聯合動脈上行支結扎和子宮背帶縫合術治療難治性產后出血的效果。方法選擇采用冰鹽水冷敷聯合動脈上行支結扎和子宮背帶縫合術治療的產婦29例為觀察組，選擇采用子宮動脈上行支結扎聯合宮腔紗布填塞治療的產婦26例為對照組，比較2組術中及術后24h出血量、術后感染、子宮切除、子宮壞死及腸梗阻等并發癥發生率，所有患者術后6周均經超聲復查，并隨訪月經復潮情況。結果觀察組術中及術后24h出血控制情況明顯好于對照組，子宮切除率與產褥病發病率明顯低于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05或<0.01)。2組均無子宮壞死和腸梗阻病例，子宮恢復、月經復潮及感染率差異均無統計學意義(P>0.05)。結論冰鹽水冷敷聯合動脈上行支結扎和子宮背帶縫合術是治療難治性產后出血的有效方法，并具有良好的安全性。

產后出血；冷敷；外科手術;治療

10.3969/j.issn.1007-3205.2014.09.030

產后出血是產科最常見的并發癥之一，也是導致產婦失去子宮和死亡的重要原因[1]。難治性產后出血是指經各種非手術治療無效、胎兒娩出1h內出血量>1 500mL的產后出血，產婦大多并發多臟器功能衰竭或凝血功能障礙等嚴重并發癥[2-3]。為挽救產婦生命，少數產婦不得不行子宮切除術，隨著單獨家庭放開二胎生育政策出臺，子宮切除對有生育要求的家庭無疑是巨大的打擊。我們采用聯合應用冰鹽水冷敷、動脈上行支結扎和子宮背帶縫合術的方法，有效地控制了產后難治性子宮出血，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選擇2013年1—12月我院采用冰鹽水冷敷聯合動脈上行支結扎和子宮背帶縫合術治療的產婦29例為觀察組，年齡22～37歲，平均(28.8±6.5)歲，其中初產婦16例(55.17%)，經產婦13例(44.83%)；選擇2012年1—12月采用子宮動脈上行支結扎聯合宮腔紗布填塞治療的產婦26例為對照組，年齡22～37歲，平均(28.8±6.7)歲，其中初產婦14例(53.85%)，經產婦12例(46.15%)。所有產婦均為剖宮產，并明確診斷為難治性產后出血。2組年齡、產次及一般情況等差異均無統計學意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

1.2 診斷標準：參照中華醫學會婦產科學分會產科學組“產后出血預防與處理指南(草案)”[4]。①經使用縮宮劑、剖宮產術后用熱鹽水濕敷子宮、按摩子宮、靜脈注射鈣劑等出血仍無法控制；②產婦出現多臟器功能衰竭或凝血功能障礙；③胎兒娩出后1h出血量>1 500mL。符合第①項，并符合②和③項中任一項可診斷為難治性產后出血。

表1 2組基本情況比較 (例數，%)

1.3 出血處理方法：①對照組在常規按摩子宮、給予促子宮收縮藥物無效后，采用子宮動脈上行支結扎聯合宮腔紗布填塞。先行子宮動脈上行支結扎術。方法為手握子宮向一側牽拉，于子宮側緣下2～3cm處觸摸到子宮動脈搏動，自前向后用可吸收線自血管側的闊韌帶無血管區向前穿過，結扎子宮動靜脈，再將事先準備好的0.2%甲硝唑液體浸濕的消毒紗條擠干，直視下按從宮腔底部自上而下的順序塞入宮腔，直至全部塞滿。20～22h后先給予縮宮素，再取出紗條。②觀察組經對照組常規處理仍大量出血時，先行子宮動脈上行支結扎，方法同對照組，再用0～4℃冰鹽水浸透的大紗布墊冷敷子宮，2～3min更換1次，直至出血明顯減少，與此同時所有患者均行B-Lynch縫合術。

1.4 觀察指標：比較2組術中及術后24h出血量、術后感染、子宮切除、子宮壞死及腸梗阻等并發癥發生率，所有患者術后6周均經超聲復查，并隨訪月經復潮情況。

2 結 果

2.1 出血控制情況比較：觀察組中出血≤100mL者較對照組多，觀察組術中和術后24h平均出血量均明顯少于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 2組術中及術后24h出血控制情況比較 (例數，%)

2.2 并發癥及子宮切除情況比較：2組均無死亡、子宮壞死及腸梗阻病例；觀察組感染發生率與對照組比較差異無統計學意義(P>0.05)；觀察組子宮切除率和產褥病發病率明顯低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05或<0.01)。見表3。

表3 2組并發癥及子宮切除情況比較 (例數，%)

2.3 隨訪情況：術后6個月超聲復查子宮恢復情況顯示，觀察組29例子宮恢復良好、月經復潮無異常，對照組22例子宮恢復良好、月經復潮無異常，2組比較差異無統計學意義(χ2=2.801，P>0.05)。

3 討 論

近年來，剖宮產率居高不下，術后出血的發生率也隨之增加。據相關文獻[5-6]報道，產后出血的發生率為2%～3%，而70%產后出血是子宮收縮乏力造成的。產后出血作為最常見的并發癥，是對產婦健康和生命的巨大威脅，特別是難治性產后出血具有出血量大、病情兇險、止血難度大的特點，而且隨著出血量的增加，產婦很快陷入休克，如不及時有效止血，輕者增加用血、切除子宮，重者甚至會危及生命，因此迅速抓住搶救時機對于保留子宮、控制出血、提高預后具有重要意義[7]。

對于產后出血，常規處理方法是按摩子宮，給予促時宜子宮收縮、止血藥物及宮腔填塞止血，但大多數難治性產后出血產婦經上述處理后收效甚微[8]，在出血無法控制的情況下為了挽救產婦的生命往往需要行子宮切除，這對年輕且有生育意愿的產婦無疑是沉重的打擊。因此，尋求安全、有效的出血控制方法一直的產科醫生的研究熱點。宮腔紗條填塞是子宮收縮乏力性產后出血的有效手段，應用以來對出血的控制起到了一定的作用，但由于操作技術及個體差異，紗條填塞難以充分均勻，特別是子宮角易留空隙，因此止血效果大打折扣，個別子宮過度膨脹的產婦，不僅增加填塞難度，而且難以達到預期的止血效果。宮腔紗條填塞的另一個弊端是不能及時發現持續存在的隱匿出血，增加感染機會。在20世紀90年代末，B-Lynch子宮壓迫縫合術開始用于臨床[9]，其原理主要是通過對子宮壁的機械性壓迫，有效擠壓子宮弓狀血管，從而減緩血流，促進局部血栓形成和子宮肌層缺血，刺激子宮收縮而止血。子宮動脈上行支結扎止血迅速，可使子宮血流明顯減少，是快速處理難治性產后出血的有效方法，而且簡單易行。但由于子宮動脈吻合支多，單行此方法對減少出血有一定作用，但難以徹底控制出血[10]。冰鹽水冷敷可刺激子宮平滑肌自律性收縮，快速閉合胎盤剝離面出血，引起血管應激性反應，產生反射性收縮而止血。本研究結果顯示，觀察組術后24h出血控制情況明顯好于對照組，子宮切除率和產褥病發病率明顯低于對照組，差異均有統計學意義；同時2組子宮恢復、月經復潮及感染率比較差異均無統計學意義。說明3種方法聯合應用具有較高的安全性。

在行B-Lynch子宮壓迫縫合術時要掌握正確的縫合方法，打結前拉線用力均勻適度，同時縫合前須行子宮壓迫試驗，縫合后密切觀察子宮出血、收縮情況。冰鹽水冷敷是要盡量保持冷敷溫度恒定，不斷更換紗墊方能更好地發揮止血作用。

[1] 穆雪燕.卡前列腺素氨丁三醇預防高危產婦剖宮產術中及術后出血的臨床觀察[J].河北醫科大學學報，2010，31(8)：990-991.

[2] 買力坎木，左維澤.妊娠晚期重型肝炎并產后大出血成功救治1例[J].臨床薈萃，2006，21(14)：1061.

[3] WIDMER M，BLUM J，HOFMEYR GJ，et al.Misoprostol as an adjunct to standard uterotonics for treatment of post-partum haemorrhage：amulticentre，double-blind randomized trial[J].Lancet，2010,375(9728):1808-1813.

[4] 中華醫學會婦產科學分會產科學組.產后出血預防與處理指南(草案)[J].中華婦產科雜志，2009，44(7)：554-557.

[5] 羅方媛，陳錳，張力，等.難治性產后出血的五種止血手術療效的比較及止血失敗原因分析[J].中華婦產科雜志，2012,47(9)：641-645.

[6] 頡小俠.改良子宮B-lynch縫合術治療剖宮產術中頑固性宮縮乏力產后出血9例療效分析[J].吉林醫學，2011，32(33)：7096-7097.

[7] 曾玉華，周洪貴，李佳平，等.改良式B-Lynch縫合術在剖宮產產后出血中的運用[J].實用婦產科雜志，2011，27(4)：312-313.

[8] 高紅華，崔俊玉.B-Lynch縫合術治療剖宮產產后出血的臨床應用[J].寧夏醫科大學學報，2012，34(9)：940-942.

[9] 蘇鳳麗.剖宮產術中行子宮捆綁術(Blyn′s縫合術)治療產后出血28例[J].吉林醫學，2011，32(30)：6402.

[10] 魏嵬.改良B-Lynch縫合術治療剖宮產術中難治性宮縮乏力大出血20例分析[J].中國計劃生育學雜志，2011，19(4)：230-231.

(本文編輯：趙麗潔)

2014-03-12；

2014-04-21

劉慶英(1968-),女,河北唐山人,河北省唐山市豐南區胥各莊中心衛生院主治醫師,從事婦產科疾病診治研究。

RR714.461

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1007-3205(2014)09-1076-03