第二產(chǎn)程中手膝俯臥位分娩對妊娠結(jié)局的影響

張曉麗，張惠欣*，張宏玉，蔣 睿，郝 榮(.河北醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院東院區(qū)產(chǎn)科，河北 石家莊 050035；.海南醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科，海南 海口 570；)

·臨床研究·

第二產(chǎn)程中手膝俯臥位分娩對妊娠結(jié)局的影響

張曉麗1，張惠欣1*，張宏玉2，蔣 睿1，郝 榮1
(1.河北醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院東院區(qū)產(chǎn)科，河北 石家莊 050035；2.海南醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科，海南 海口 571101；)

分娩; 俯臥位;妊娠結(jié)局

截石位分娩是我國目前臨床常規(guī)的接產(chǎn)體位，但其合理性缺乏科學(xué)研究數(shù)據(jù)支持。循證醫(yī)學(xué)的研究不支持平臥位分娩,認為增加胎兒窒息,并妨礙胎兒下降,增加難產(chǎn)和會陰側(cè)切[1-2]。WHO分娩指導(dǎo)禁止使用平臥位(截石位) 接產(chǎn),鼓勵采用非平臥位分娩,如側(cè)臥、坐、手膝俯臥(下稱俯臥位) 、蹲位等。為探討俯臥位分娩的臨床效果,本研究選擇頭位、單胎、無嚴(yán)重并發(fā)癥產(chǎn)婦408例(分娩胎兒均為正常體質(zhì)量，低出生體質(zhì)量兒及巨大兒除外)并隨機分為觀察組和對照組各204例,觀察分娩體位對分娩的影響，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選擇2013年1—8月于河北醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院東院區(qū)住院妊娠37～42周、年齡20～41歲、頭位、單胎、無嚴(yán)重并發(fā)癥自然分娩產(chǎn)婦408例，隨機分為觀察組(實施俯臥位分娩)和對照組(實施常規(guī)仰臥位分娩)各204例。2組產(chǎn)婦年齡、孕周、胎兒體質(zhì)量、初產(chǎn)婦與經(jīng)產(chǎn)婦等方面差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 方法：觀察組，初產(chǎn)婦在宮口開全、自主屏氣用力、胎頭撥露時，經(jīng)產(chǎn)婦宮口開大4cm有便意感時,進入分娩室，產(chǎn)婦第二產(chǎn)程可坐位、站立或其他體位,由產(chǎn)婦選擇,最終在俯臥位分娩至胎兒娩出。

對照組，產(chǎn)婦宮口開全、自胎頭撥露時，整個分娩過程均仰臥于待產(chǎn)床或分娩床上，取仰臥屈膝位屏氣至胎兒娩出,其余措施均與觀察組相同。

2組產(chǎn)婦均采用自由體位待產(chǎn),產(chǎn)婦從有規(guī)律子宮收縮時(5～6次/min)進入待產(chǎn)室。鼓勵產(chǎn)婦采取自由體位即臥、走、立、坐、跪、趴、蹲,由產(chǎn)婦根據(jù)自己舒適程度自由選擇。同時產(chǎn)房由1位有工作經(jīng)驗、理論知識扎實、技術(shù)操作嫻熟的助產(chǎn)士陪伴待產(chǎn),密切觀察胎心變化和產(chǎn)程進展,詳細記錄和繪制產(chǎn)程圖。

2 結(jié) 果

2種體位經(jīng)產(chǎn)婦及初產(chǎn)婦分娩的會陰裂傷率、助產(chǎn)率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；觀察組初產(chǎn)婦會陰側(cè)切率、新生兒窒息率、產(chǎn)后出血量、中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05或<0.01)；觀察組經(jīng)產(chǎn)婦只在產(chǎn)后出血量低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，會陰側(cè)切率、新生兒窒息率、中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)率差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1，2。

所有產(chǎn)婦均無宮頸裂傷，無三度會陰裂傷。2組新生兒均健康存活。無>1 000mL的嚴(yán)重出血和需要手術(shù)止血的病例。

表1 2種體位初產(chǎn)婦分娩比較 (例數(shù)，%)

表2 2種體位經(jīng)產(chǎn)婦分娩比較 (例數(shù)，%)

3 討 論

3.1 俯臥位分娩可減少會陰側(cè)切：Gupta等[1]研究結(jié)果表明，自由體位接產(chǎn)比平臥位接產(chǎn)減少會陰側(cè)切率(RR0.83,95%CI0.75～0.92),增加2度裂傷率(RR1.23,95%CI1.09～ 1.39)。國內(nèi)郭肖蘭等[3]研究結(jié)果表明，俯臥組會陰側(cè)切只有1例(1/51)，而平臥組側(cè)切率為60例(88.3%)，俯臥位減少會陰損傷。黎小玲等[4]研究結(jié)果也支持自由體位分娩減少會陰側(cè)切和宮頸裂傷的觀點。

本研究結(jié)果顯示，觀察組與對照組會陰裂傷率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，觀察組側(cè)切率低于對照組。因為會陰側(cè)切相當(dāng)于深二度的裂傷，總的效果，俯臥位接產(chǎn)降低會陰損傷。

3.2 俯臥位分娩減少產(chǎn)后出血和新生兒窒息的發(fā)生：母親臥位對血液動力學(xué)的影響是產(chǎn)科基礎(chǔ)理論。Bruno等[5]測量臨產(chǎn)后產(chǎn)婦取左側(cè)臥位、右側(cè)臥位、仰臥位不同體位時對平均中動脈血壓和胎兒血氧分壓的影響，左側(cè)臥位顯示了最低的平均中動脈血壓和最高的胎兒血氧分壓，在仰臥位出現(xiàn)了1例低血壓綜合征伴有胎兒血氧分壓的降低,改為左側(cè)臥位后好轉(zhuǎn)。研究[5]證明產(chǎn)婦在臨產(chǎn)中保持左側(cè)臥位時,較仰臥位和右側(cè)臥位有更高的血氧分壓。仰臥位分娩時子宮壓迫下腔靜脈,使回心血量減少,心排出量減少使血壓下降，易致仰臥位低血壓綜合征[6]。產(chǎn)婦取俯臥位時,子宮對下腔靜脈和腹主動脈的壓力減少,回心血流增加,子宮灌注增加,減少胎盤循環(huán)障礙引起的胎兒缺氧,迅速糾正子宮收縮時引起的胎兒短暫缺氧狀態(tài),減少新生兒窒息的發(fā)生。此外,俯臥位分娩的體位舒適、易于屏氣、減輕體力消耗,同時由于血液供應(yīng)增加,血液中的縮宮素作用于子宮肌細胞膜的機會增多,子宮平滑肌的收縮力增強,減少產(chǎn)后出血。因此,俯臥位分娩可以減少產(chǎn)后出血和新生兒窒息。

本研究中觀察組新生兒窒息率及產(chǎn)后出血量明顯低于對照組。提示俯臥位分娩對母兒結(jié)局有利。

3.3 俯臥位分娩的理論優(yōu)勢：加強重力的影響作用；減輕主動脈及腔靜脈的壓迫，從而改善新生兒酸堿狀態(tài)[7-8]；具有更強更有效的子宮收縮[9-10]；改善胎兒在骨盆內(nèi)的旋轉(zhuǎn)[11]；手膝俯臥位使股骨外展，骨盆出口充分打開，更有利于分娩。因此，手膝俯臥位分娩更有利于胎頭入盆、先露下降和分娩機轉(zhuǎn)的順利完成。俯臥位分娩對會陰壓迫較少，會陰較松弛，間接改善會陰條件，從而降低了會陰側(cè)切率，但本研究中未顯示2種分娩體位在分娩方式上的差異，這可能與第一產(chǎn)程自由體位待產(chǎn)有關(guān)，2組產(chǎn)婦均實施了自由體位的待產(chǎn)，這有利于產(chǎn)程的進展。

總之，采用俯臥位分娩可降低會陰側(cè)切率，不增加會陰裂傷率，減少產(chǎn)后出血，減少新生兒窒息的發(fā)生,有利于母嬰健康。

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(本文編輯：劉斯靜)

2014-03-20；

2014-09-02

河北省科技支撐計劃項目(122777149)

張曉麗(1976-)，女，河北石家莊人，河北醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院東院區(qū)主管護師，醫(yī)學(xué)學(xué)士，從事產(chǎn)科疾病護理研究。

*通訊作者。E-mail：zhx6519@163.com

R473.71

B

1007-3205(2014)11-1351-03

10.3969/j.issn.1007-3205.2014.11.039