64層螺旋CT評(píng)價(jià)冠狀動(dòng)脈不同斑塊中度以上狹窄對(duì)比研究

楊素君 楚坤義 張輝 鄭園園 王玉方 祁樹(shù)杰 宋利宏

·論著·

64層螺旋CT評(píng)價(jià)冠狀動(dòng)脈不同斑塊中度以上狹窄對(duì)比研究

楊素君 楚坤義 張輝 鄭園園 王玉方 祁樹(shù)杰 宋利宏

目的探討不同性質(zhì)斑塊對(duì)管腔中度以上狹窄評(píng)價(jià)的準(zhǔn)確程度。方法回顧性分析87例患者冠狀動(dòng)脈成像和冠狀動(dòng)脈造影檢查，比較不同性質(zhì)斑塊所致冠狀動(dòng)脈狹窄≥50%的CTCA與CAG評(píng)價(jià)的差異。結(jié)果64層螺旋CT冠狀動(dòng)脈成像評(píng)價(jià)冠狀動(dòng)脈管腔狹窄≥50%的病變中，鈣化斑塊所致的≥50%狹窄有顯著差異性(P<0.05)，而鈣化為主斑塊、混合斑塊、非鈣化為主斑塊、非鈣化斑塊所致冠狀動(dòng)脈管腔≥50%狹窄中無(wú)顯著差異(P>0.05)。結(jié)論64層螺旋CT冠脈成像分析鈣化斑塊所致冠狀動(dòng)脈管腔≥50%狹窄誤差比較大，對(duì)鈣化為主斑塊、混合斑塊、非鈣化為主斑塊、非鈣化斑塊所致冠狀動(dòng)脈管腔≥50%狹窄的評(píng)價(jià)可信度比較高。

冠狀動(dòng)脈狹窄；鈣化斑塊；非鈣化；多層螺旋CT；冠狀動(dòng)脈造影

隨著多層螺旋CT(MSCT)的廣泛應(yīng)用，冠狀動(dòng)脈疾病(CAD)的診斷變的越來(lái)越容易，目前已有諸多研究數(shù)據(jù)表明，MSCT評(píng)價(jià)冠狀動(dòng)脈狹窄性病變的陰性價(jià)值非常高，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值也非常高，但就目前醫(yī)療狀況而言，經(jīng)皮行選擇性冠狀動(dòng)脈造影仍就是診斷冠心病的金標(biāo)準(zhǔn)[1-3]。由于MSCT是無(wú)創(chuàng)性檢查，不僅能評(píng)估冠狀動(dòng)脈管腔的狹窄程度，同時(shí)也能觀察冠狀動(dòng)脈壁的不同性質(zhì)的斑塊，如鈣化斑塊、非鈣化斑塊、混合斑塊，因此備受廣大患者及醫(yī)務(wù)人員的青睞；經(jīng)查閱大量文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)評(píng)價(jià)冠狀動(dòng)脈不同性質(zhì)的斑塊導(dǎo)致中度以上管腔狹窄的鮮有報(bào)道，因此，本研究是通過(guò)回顧性分析64排螺旋CT冠狀動(dòng)脈成像(CTCA)與冠狀動(dòng)脈造影(CAG)的相關(guān)資料，對(duì)兩種檢查評(píng)價(jià)冠狀動(dòng)脈管腔狹窄程度的差異性進(jìn)行對(duì)比研究，探討不同性質(zhì)斑塊對(duì)管腔中度以上狹窄評(píng)價(jià)的準(zhǔn)確程度，尤其是鈣化程度對(duì)診斷的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2013年1月至2013年5月于我院CT室檢查冠狀動(dòng)脈CTA的患者名單，然后到我院心內(nèi)科收集上述名單中行CAG檢查的患者信息，共收集到67例患者的CAG資料，篩選出無(wú)冠狀動(dòng)脈搭橋及支架置入并且CT或CAG診斷中度以上狹窄、冠狀動(dòng)脈鈣化積分>100分、于CT檢查后7d內(nèi)行CAG檢查、CT圖像質(zhì)量評(píng)級(jí)[4]1～2級(jí)的有效病例56例，其中男35例，女21例；年齡30～78歲，平均年齡62.6歲。

1.2 檢查方法 采用美國(guó)GE-64層螺旋CT掃描及圖像后處理分析；CAG由心內(nèi)科醫(yī)師完成；因本研究為回顧性分析CT及CAG圖像，具體掃描前準(zhǔn)備、檢查方法及參數(shù)大量文獻(xiàn)多有報(bào)道，這里不再重述。

1.3 冠狀動(dòng)脈分段 本研究參照美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)(American Heart Association，AHA)冠狀動(dòng)脈樹(shù)15段改良分段法進(jìn)行如下劃分：右冠狀動(dòng)脈近段(RCA1)、中段(RCA2)、遠(yuǎn)段(RCA3)，左室后支(PLA)，后將支(PDA)，左主干(LM)，左冠狀動(dòng)脈前降支近段(LAD1)、中段(LAD2)、遠(yuǎn)段(LAD3)，第一、二對(duì)角支(D1、D2)，左冠狀動(dòng)脈回旋支近段(LCX1)、中段(LCX2)、遠(yuǎn)段(LCX3)，第一、二鈍緣支(OM1、OM2)。本研究共整理出813個(gè)冠狀動(dòng)脈節(jié)段，由于部分患者冠狀動(dòng)脈解剖變異，部分節(jié)段缺如，且部分分支直徑<1.5 mm[5]不列入分析，所以整理出的冠狀動(dòng)脈節(jié)段實(shí)際數(shù)與理論數(shù)不符。

1.4 圖像分析 CTCA圖像質(zhì)量評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)分為4級(jí)[4]：1級(jí)：血管顯影清晰，邊緣光滑，連續(xù)性好，與周圍對(duì)比好，無(wú)偽影；2級(jí)：血管顯影較好，連續(xù)性可，但邊緣模糊，有少許偽影；3級(jí)：血管對(duì)比尚可，但連續(xù)性不佳，有偽影，仍可評(píng)價(jià)，基本滿足診斷要求；4級(jí)：血管對(duì)比差，偽影干擾嚴(yán)重，明顯錯(cuò)層及階梯狀偽影，無(wú)法評(píng)價(jià)。圖像質(zhì)量評(píng)分為1～2分者納入分析。圖像質(zhì)量的評(píng)級(jí)由本科室兩位有多年工作經(jīng)驗(yàn)的主任醫(yī)師獨(dú)立閱評(píng)，評(píng)價(jià)采用雙盲法，意見(jiàn)不統(tǒng)一時(shí)，協(xié)商解決達(dá)成一致。CAG圖像評(píng)價(jià)參照心內(nèi)科冠狀動(dòng)脈造影的術(shù)后診斷結(jié)果進(jìn)行歸納總結(jié)。同一節(jié)段內(nèi)多處狹窄性病變時(shí)，以最狹窄處作為評(píng)估參考。按照冠狀動(dòng)脈斑塊不同性質(zhì)進(jìn)行分類，因鈣化存在一定量的偽影，精確定量常有困難，所以本研究采用主觀分析方法分類，符合日常工作放射科醫(yī)師及相關(guān)臨床科室閱片習(xí)慣；根據(jù)斑塊內(nèi)鈣化成分占據(jù)的體積含量大小依次分為5類。見(jiàn)表1。

表1 冠狀動(dòng)脈斑塊分類

1.5 冠狀動(dòng)脈狹窄評(píng)估方法 由兩位高年資主任醫(yī)師分析評(píng)價(jià)冠狀動(dòng)脈管腔狹窄程度，在±5%的范圍內(nèi)給出狹窄區(qū)間，在CTCA或CAG評(píng)定出的結(jié)果中定量分析冠狀動(dòng)脈直徑>1.5 mm、狹窄≥50%[5-7]的病變節(jié)段列入數(shù)據(jù)庫(kù)，分析、歸納后，對(duì)有區(qū)間范圍的數(shù)據(jù)取中間值錄入數(shù)據(jù)庫(kù)進(jìn)行對(duì)比研究。

2 結(jié)果

2.1 有效冠狀動(dòng)節(jié)段 對(duì)56例患者中篩選出837個(gè)冠狀動(dòng)脈節(jié)段進(jìn)行選擇性分析，其中CTCA或CAG結(jié)果顯示≥50%以上的管腔狹窄存在307段，有鈣化斑塊67個(gè)節(jié)段，鈣化為主斑塊30個(gè)節(jié)段，混合斑塊77個(gè)節(jié)段，非鈣化為主斑塊34個(gè)節(jié)段，非鈣化斑塊93個(gè)節(jié)段，剩余有6個(gè)節(jié)段CTCA未發(fā)現(xiàn)異常，但是CAG檢查發(fā)現(xiàn)有中-重度狹窄；在鈣化斑塊中彌漫性鈣化斑塊有7個(gè)節(jié)段，因存在大量鈣化偽影，CTCA觀察不清，難以評(píng)價(jià)管腔狹窄程度；因此彌漫性鈣化的節(jié)段和CTCA未見(jiàn)異常的節(jié)段不列入數(shù)據(jù)庫(kù)分析。見(jiàn)表2。

表2 有效冠狀動(dòng)脈節(jié)段統(tǒng)計(jì) 個(gè)

2.2 冠狀動(dòng)脈不同斑塊狹窄CTCA與CAG比較 冠狀動(dòng)脈鈣化斑塊差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。冠狀動(dòng)脈非鈣化斑塊、非鈣化為主斑塊、混合斑塊及鈣化為主斑塊差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表3。

表3冠狀動(dòng)脈不同斑塊狹窄CTCA與CAG比較

斑塊性質(zhì)狹窄t值P值鈣化斑塊 CTA狹窄80±125.6680.000 CAG狹窄66±16鈣化為主斑塊 CTA狹窄69±190.3480.730 CAG狹窄68±22混合斑塊 CTA狹窄71±191.1470.255 CAG狹窄70±21非鈣化為主斑塊 CTA狹窄72±111.6120.116 CAG狹窄70±11非鈣化斑塊 CTA狹窄77±19-1.4090.162 CAG狹窄78±16

3 討論

3.1 非鈣化斑塊、非鈣化為主斑塊、混合斑塊和鈣化為主斑塊的分析 非鈣化斑塊因?yàn)槭侵|(zhì)斑塊或纖維斑塊，沒(méi)有鈣化偽影的影響，觀察管腔比較清晰，評(píng)價(jià)狹窄比較準(zhǔn)確；非鈣化為主斑塊因鈣化含量比較少，影響也不大；而混合斑塊和鈣化為主斑塊中因含有部分非鈣化斑塊成分，所以仍然能找出其與管腔的分界線，進(jìn)而可以對(duì)管腔進(jìn)行比較準(zhǔn)確的評(píng)價(jià)。對(duì)本研究中冠狀動(dòng)脈非鈣化斑塊、非鈣化為主斑塊、混合斑塊和鈣化為主斑塊的CTCA評(píng)價(jià)與CAG評(píng)價(jià)在95%的可信區(qū)間內(nèi)差異性非常小，表明CTCA對(duì)上述斑塊所致冠狀動(dòng)脈管腔≥50%以上的狹窄具有很高的準(zhǔn)確性，對(duì)臨床具有很高的臨床參考價(jià)值。見(jiàn)圖1。

圖1 CTCA顯示混合斑塊，管腔狹窄90%～95%，與CAG所見(jiàn) 基本吻合

3.2 無(wú)斑塊的分析 無(wú)斑塊的冠狀動(dòng)脈CTCA未見(jiàn)異常，而CAG檢查時(shí)經(jīng)過(guò)2～3次顯影均顯示為中～重度狹窄，且大部分位于冠狀動(dòng)脈分支的開(kāi)口部，呈線條狀狹窄。主要原因：(1)在做CTCA檢查時(shí)，由于心臟的收縮和舒張運(yùn)動(dòng)，多排螺旋CT的時(shí)間和空間分辨率仍有一定的限度，無(wú)法進(jìn)行多相位成像，故此出現(xiàn)遺漏在所難免；(2)或者由于患者在行CTA檢查前服用硝酸甘油，因?yàn)橄跛岣视途哂幸欢ǖ臄U(kuò)血管作用，同時(shí)可以消除血管痙攣引起的假象，而CAG檢查時(shí)一般不使用硝酸甘油，可能會(huì)有血管痙攣的現(xiàn)象，此文中6個(gè)病例可能存在這樣的問(wèn)題，這也提示我們CAG為診斷冠狀動(dòng)脈狹窄的金標(biāo)準(zhǔn)的地位仍就是不可替代的。

3.3 鈣化斑塊的分析 冠狀動(dòng)脈壁的彌漫性鈣化斑塊偽影非常多，CTCA觀察冠狀動(dòng)脈管腔受限，冠狀動(dòng)脈狹窄病變的診斷是建立在猜測(cè)的基礎(chǔ)上，因此患者可無(wú)需行CTCA檢查，直接進(jìn)行CAG檢查，可以減少患者CTCA輻射損傷。對(duì)單純鈣化斑塊所致冠狀動(dòng)脈管腔狹窄≥50%以上的病變，定量分析誤差比較大。結(jié)合以前的研究結(jié)果[8]及本研究結(jié)果，CTCA對(duì)含鈣化病變的診斷準(zhǔn)確率較低；Brodoefel等[9]研究發(fā)現(xiàn)，隨著鈣化積分增加所致的無(wú)法診斷的冠狀動(dòng)脈節(jié)段增多和成像質(zhì)量下降呈正相關(guān)。見(jiàn)圖2。

圖2 CTCA顯示鈣化斑塊，估測(cè)為中-重度狹窄，CAG示管腔輕度狹窄

總之，多層螺旋CT在觀察斑塊的性質(zhì)方面優(yōu)于CAG，在評(píng)價(jià)非鈣化斑塊、非鈣化為主斑塊、混合斑塊和鈣化為主斑塊所致冠狀動(dòng)脈管腔≥50%以上的狹窄方面具有很高的可信度；但對(duì)鈣化斑塊所致冠狀動(dòng)脈管腔≥50%以上的狹窄評(píng)價(jià)的差異性非常大，CTCA評(píng)價(jià)結(jié)果可信度明顯降低，仍需要CAG進(jìn)行檢查；Leshka等[10]在CTCA和CAG的對(duì)比研究中發(fā)現(xiàn)含鈣化斑塊的冠狀動(dòng)脈病變占全部病變的49%，所以，對(duì)無(wú)創(chuàng)性準(zhǔn)確評(píng)價(jià)鈣化斑塊所致的冠狀動(dòng)脈管腔狹窄仍然值的我們探索，相信隨著CT檢查設(shè)備的軟硬件的更新，此項(xiàng)問(wèn)題一定會(huì)解決。

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