急性腦梗死合并2型糖尿病患者超早期rt-PA靜脈溶栓的效果分析

于海龍，李 軍，徐 耀，吳 健，石金鈴，俞 龍

(江蘇省蘇北人民醫院，江蘇 揚州，225001)

2型糖尿病是急性腦血管疾病發生的重要危險因素。有研究[1]顯示，急性腦梗死合并2型糖尿病患者預后差，具有腦梗死高復發率。這主要與2型糖尿病導致血管內病變及人體脂代謝紊亂有關，上述病理過程是大動脈粥樣斑塊形成的重要危險因素[2]。現行的腦梗死超早期靜脈溶栓指南對符合時間窗患者的血糖有嚴格規定，這是由于過高的血糖會加大rt-PA靜脈溶栓風險，影響預后。目前,國內關于急性腦梗死合并2型糖尿病rt-PA靜脈溶栓療效的研究較少且結論不一。本研究通過回顧江蘇省蘇北人民醫院急性腦梗死合并2型糖尿病患者的臨床資料，探討使用rt-PA靜脈溶栓治療與單純綜合治療患者的臨床預后差異，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2010年1月—2014年1月入住蘇北人民醫院神經內科的急性腦梗死合并2型糖尿病患者共70例，男40例，女30例，所有病例均符合1995年第四屆腦血管病學術會議修訂的腦梗死診斷標準，上述患者均在發病4.5 h內入院，且符合rt-PA靜脈溶栓標準，根據患者及家屬意愿，進行相應的治療措施，將患者分為靜脈溶栓組(31例，男18例，女13例)及單純治療組(39例，男22例，女17例)，年齡為42～79歲，平均63.8歲，2組基線特征(初始NIHSS評分、年齡、性別、既往史)無顯著差異(P>0.05)。

1.2 方法

患者入院后，靜脈溶栓組予以rt-PA靜脈溶栓(0.9 mg/kg，最大90 mg)，單純治療組予以抗血小板聚集、他汀類穩定斑塊、中成藥活血等傳統治療。靜脈溶栓組在溶栓后24 h復查頭顱CT后予以單純治療組同樣的治療方案，如出現顱內滲血及癥狀性顱內出血予以中性治療。

分別于治療前，治療后24 h、7 d對患者進行NIHSS評分，在治療前及治療后90 d對患者進行隨訪通過Barthel指數評定生活質量，通過90 d的MRS評分評定患者預后是否良好(MRS 0～1分)，觀察各類出血性事件發生情況。

1.3 統計學方法

使用SPSS 13.0對數據進行統計學分析，計量資料比較使用t檢驗，計數資料比較使用χ2檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

靜脈溶栓組與單純治療組相比，在治療后1 d的NIHSS評分有顯著差異(P<0.05)，經靜脈溶栓治療后療效優于單純綜合治療;但在治療后7 d的NIHSS評分無顯著差異(P>0.05)，見表1。

表1 2組患者治療前后NIHSS評分比較

與治療前相比，2組患者Barthel指數均顯著改善(P<0.05)，靜脈溶栓組改善程度優于單純治療組(P<0.05)，見表2。與單純治療組相比，靜脈溶栓組的預后良好程度(MRS評分0～1)優于單純治療組，差異有統計學意義(P<0.05)。靜脈溶栓組出現癥狀性顱內出血2例，顱內滲血2例，其他出血并發癥 4例。單純治療組癥狀性顱內出血1例，顱內滲血1例，其他出血并發癥1例。靜脈溶栓組出血性事件發生較單純治療組有顯著差異(P<0.05)，其中癥狀性顱內出血事件的發生2組有顯著差異(P>0.05)，見表3。

表2 2組患者治療90 d后Barthel指數及MRS評分比較

表3 2組患者治療90 d后MRS評分及安全性比較

3 討 論

已有的臨床及流行病學研究[3-5]顯示糖尿病是缺血性腦卒中的獨立危險因素，其相關病理機制為:一方面是糖尿病患者血管內皮細胞較易出現功能和結構損傷；另一方面是高糖狀態下出現的脂質代謝紊亂，上述原因均會增加血管內血栓形成的概率，增加腦梗死的發生。rt-PA溶栓治療是目前處于時間窗內(<4.5 h)急性腦梗死的最有效治療方法，通過融通閉塞血管，恢復腦梗死區域血流供應，有效挽救了缺血半暗帶神經細胞，使神經功能得到迅速恢復[6]。目前很多國家的腦梗死治療指南均推薦這一治療方式，近年來在國內的綜合性醫院均得以廣泛的運用[7]。

現今對于2型糖尿病合并腦梗死患者的靜脈溶栓治療，很多臨床醫生仍有疑慮，就國內現行的急性腦卒中診治指南，糖尿病并不是rt-PA靜脈溶栓的禁忌證，但也對患者的血糖提出了明確要求。Yong等[8]研究表明持續高血糖可能提示溶栓患者的預后不良，但尚無確切的證據證明糖尿病與rt-PA靜脈溶栓所致預后不良有明確的關系。同時由于糖尿病患者血管內皮受損及血管狀況差，很多臨床醫生認為該類患者溶栓后出血及再閉塞的風險大，獲益小，以致很多符合溶栓指征的患者失去最佳治療的時機。本研究從早期預后和晚期預后兩個方面探討急性腦梗死合并2型糖尿病患者使用rt-PA靜脈溶栓和傳統單純治療的預后相關性。

本研究表明，與單純治療組相比，rt-PA靜脈溶栓組24 h后NIHSS評分顯著降低(P<0.05)，提示靜脈溶栓治療在早期可以更有效的改善神經功能缺損。羅云等[9]研究表明，2型糖尿病患者可以導致血管粥樣硬化發生，同時與腦梗死的發生、發展密切相關。這也就意味著，腦梗死合并2型糖尿病患者由于血管內多發斑塊及狹窄，容易出現腦梗死進展。Zsuga等[10]研究發現，患有糖尿病的腦梗死患者較其他腦梗死患者再梗死發生的概率明顯增高。本研究發現，rt-PA靜脈溶栓組與單純治療組在腦梗死后7 d的NIHSS評分無顯著差異(P>0.05)，作者分析這可能與2型糖尿病患者血管狀況差更容易出現溶栓后血管再閉塞，導致神經功能繼發性缺損有關。

已有的研究[11]表明rt-PA靜脈溶栓不僅能改善腦梗死早期神經功能缺損，同時能改善患者遠期生活質量。本研究發現，與單純治療組相比靜脈溶栓組90 d的Barthal指數有顯著差異(P<0.05)，提示rt-PA靜脈溶栓組患者的生活能力較單純治療組提高明顯。同時靜脈溶栓組MRS評分顯示預后良好(0～1分)的比例高于單純治療組(P<0.05)。本研究結果提示，急性腦梗死合并2型糖尿病患者在時間窗內行rt-PA靜脈溶栓較單純治療組更能改善患者的晚期預后。但由于樣本量較小需要進一步的大型臨床樣本來證實。

rt-PA靜脈溶栓最大的風險是顱內出血，以往的研究表明，rt-PA靜脈溶栓所至的腦出血大多為無癥狀腦出血。雖然中國現行指南規定rt-PA靜脈溶栓時必須嚴格控制血糖，但尚無明確的證據提示2型糖尿病是靜脈溶栓后腦梗死出血轉化的獨立危險因素。黃淵智等[12]研究表明，2型糖尿病并不是腦梗死出血性并發癥的獨立危險因素。本研究顯示，雖然rt-PA靜脈溶栓組出血性事件的發生較單純治療組增高(P<0.05)，但癥狀性顱內出血的發生無顯著差異(P>0.05)。從顱內癥狀性出血發生情況來看，急性腦梗死合并2型糖尿病患者的rt-PA靜脈溶栓治療是安全的。

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