氯沙坦/氫氯噻嗪聯合治療與大劑量血管緊張素受體拮抗劑對降低晨峰血壓的療效比較

朱志標，肖陽娥

(廣州軍區廣州總醫院附屬一五七醫院 綜合內科，廣東 廣州，510510)

良好的血壓控制可明顯減少與心血管疾病相關的死亡率和發病率[2]。然而，服用單一降壓藥物治療往往不能達到目標血壓水平，因而需要同時服用2種或2種以上的降壓藥[3]。

清晨家庭自測血壓(MHBP)升高是導致心血管疾病死亡率和發病率的重要因素[4-5]。本研究比較氯沙坦/氫氯噻嗪聯合治療與大劑量ARB對降低晨峰血壓的療效差異，現報告如下。

1 資料與方法

選取2011年10月—2013年11月就診于本院的高血壓患者，當患者清晨的家庭自測收縮壓≥135 mmHg時，無論其舒張壓為多少均判定其患有清晨高血壓。排除標準：無法家庭自測血壓；≤20歲或≥80歲；舒張壓≥120 mmHg; 肝腎功能不全；雙側腎動脈狹窄；繼發性高血壓；對本研究中所使用的藥物過敏。所有患者均簽署知情同意。本研究獲得研究倫理會批準。

共納入48例清晨高血壓的患者，隨機分配到氯沙坦/氫氯噻嗪組或高劑量ARB組。前一組服用氯沙坦/氫氯噻嗪以替代之前服用的ARB，而高劑量ARB組服用ARB類藥物的最大劑量：氯沙坦100 mg; 坎地沙坦12 mg; 纈沙坦160 mg; 替米沙坦80 mg; 厄貝沙坦200 mg。自測血壓的方法遵循高血壓防治指南。

2 結 果

研究共入選48例患者。其中氯沙坦/氫氯噻嗪組26例患者，高劑量ARB組22例。2組糖尿病、高尿酸血癥、吸煙等一般資料無顯著差異。見表1。

表1 2組一般資料比較

清晨家庭自測血壓：氯沙坦/氫氯噻嗪組中的收縮壓MHBP的降低幅度明顯大于高劑量ARB組[(16±5)∶(6±10) mmHg，P=0.0217]。2組的收縮壓MHBP水平逐漸下降。治療3個月后，氯沙坦/氫氯噻嗪組最終的收縮壓MHBP水平比高劑量ARB組明顯更低，舒張壓MHBP的降低幅度明顯高于高劑量ARB組[(7.8±5.2)∶(2.9±4.4) mmHg，P=0.0075]，氯沙坦/氫氯噻嗪組治療前后的舒張壓MHBP水平無顯著差異，而治療后收縮壓MHBP<135 mmHg的患者比率比高劑量ARB組(72%∶35%，P=0.0437)。診室血壓：氯沙坦/氫氯噻嗪組和高劑量ARB組的收縮壓或舒張壓OBP水平下降幅度無顯著差異。此外，2組的收縮壓和舒張壓OBP無顯著差異。

實驗室檢查比較:氯沙坦/氫氯噻嗪組的Cr變化明顯大于高劑量ARB組[(0.06±0.07)∶(0.00±0.07) mg/dl，P=0.0393]。然而，2組的血鉀水平變化無顯著差異。氯沙坦/氫氯噻嗪組比高劑量ARB組UA升高更多[(0.6±0.7)∶(0.0±0.7) mg/dl，P=0.0369]。氯沙坦/氫氯噻嗪組有3例患者經治療后被診斷為高尿酸血癥,而高劑量ARB組中無被診斷為高尿酸血癥的患者。2組間不良事件比較:氯沙坦/氫氯噻嗪組不良事件發生率為23.1%，高劑量ARB組為9.1%，差異無統計學意義。終止藥物治療后所有患者的不良事件均好轉。

3 討 論

研究表明，氯沙坦/氫氯噻嗪治療相比高劑量ARB治療獲得更顯著的MHBP降壓效果。此外，前者對于收縮壓MHBP<135 mmHg的患者優于后者。同時，前者的收縮壓和舒張壓MHBP的下降幅度均顯著高于后組患者。

根據既往指南[3]，ARBs被推薦為一線降壓藥。然而，大多數高血壓患者需要2種及以上的降壓藥以達到目標血壓。而二線降壓藥的重要性是哪種聯合療法是最有效的。研究[6]表明，在組織中對RAS的持續抑制作用，如用ARB提供高劑量單藥治療，可能起到除降壓外的改善心血管保護的額外作用。對于高血壓或糖尿病腎病患者，高劑量ARB已被證明對腎臟有保護[7-8]。然而，探討大劑量ARB對清晨高血壓療效的研究比較少見。所以本研究設計大劑量ARB治療組。氯沙坦/氫氯噻嗪聯合治療高血壓的療效已有報道[9-11]。然而，很少有研究比較ARB/氫氯噻嗪聯合治療和高劑量ARB治療之間的降壓效果，尤其是對清晨高血壓的治療。ARB加噻嗪類利尿劑聯合治療比血管緊張素轉換酶抑制劑加噻嗪類利尿劑或者鈣通道阻滯劑加噻嗪類利尿劑聯合療法的MHBP降低更為顯著[12]。

本研究結果顯示，氯沙坦/氫氯噻嗪聯合治療比高劑量ARB治療3個月后收縮壓及舒張壓MHBP的下降有明顯差異。2組治療期間MHBP逐漸下降。盡管2組間的收縮壓MHBP水平差異較大，舒張壓MHBP無明顯差異，但氯沙坦/氫氯噻嗪組的收縮壓及舒張壓MHBP均高于高劑量ARB組。

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