經皮骶髂螺釘固定治療骨盆TileB、C1型損傷

許塵鏖，曾鎖林，施能兵，蔡海源，袁華兵

(荊門市第二人民醫院 骨二科，湖北 荊門 448000)

經皮骶髂螺釘固定治療骨盆TileB、C1型損傷

許塵鏖，曾鎖林，施能兵，蔡海源，袁華兵

(荊門市第二人民醫院 骨二科，湖北 荊門 448000)

目的：探討經皮骶髂螺釘固定治療骨盆TileB、C1型損傷的治療方法及療效。方法自2011年2月～2013年12月采取微創經皮骶髂螺釘固定治療骨盆TileB、C1型損傷24例，受傷后至手術時間為4～14 d，平均5～7 d。所有患者均在仰臥位下先植入骶髂拉力螺釘固定后環，再根據損傷及骨折移位情況，同時行前環切開復位重建鋼板內固定或微創經皮植入外固定支架固定。結果術后隨訪5～36個月，平均14.5個月，骨折愈合良好，肢體無短縮、行走痛，根據Majeed療效評定標準，優20例，良2例，可2例，術后無一例感染。可2例行多排CT掃描見螺釘部分進入骶管，患者有輕微骶神經損傷，予以營養神經治療，3月后癥狀緩解，未行特殊處理。結論骶髂拉力螺釘技術的固定強度大，穩定性好，微創，手術感染率低，是治療骨盆TileB、C1型損傷的有效方法。

骨盆骨折；骶髂拉力螺釘；骨折固定

近年來，骨盆骨折在骨科領域越來越常見、多見。骨盆骨折常合并多發傷，如腹內臟器損傷、脊柱骨折、顱腦損傷、胸部創傷等，如處理不正確或不及時，常導致生命危險或引發嚴重致殘。我科自2011年2月～2013年12月采取微創經皮骶髂螺釘固定治療骨盆TileB、C1型損傷24例，手術時間短，出血量少，取得了良好的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組24例患者，男性20例，女性4例，年齡25～55歲，平均38.5歲。受傷原因：交通事故撞傷15例，高處墜落傷5例，擠壓傷4例。合并尿道撕裂傷2例，多發骨折13例，腹部臟器閉合損傷4例，失血性休克5例，骶神經損傷2例。

1.2 分型

按照Tile分類[1]：Tile B1型10例，Tile B2型6例，Tile B3型4例，Tile C1型4例。相關病例如圖1所示。

圖1 C型骨折術前

1.3 治療方法

入院后積極抗休克治療，血流動力學平穩后行持續股骨髁上大重量牽引，牽引力為體重的1/5～1/6，時長3～5 d，床邊拍片基本復位后再行手術。術前常規拍骨盆創傷系列片(正位、出口位及入口位)及三維CT薄層掃描加重建，清楚骨盆環前后移位和上下移位情況，決定復位方法，在CT上測量螺釘長度、進釘方向及部位。對于血流動力學穩定的患者應在傷后5～14 d內進行手術，術前晚常規清潔灌腸1次，排出腸腔積氣或糞塊，以免影響術中C型臂X線機下的定位及觀察。如合并腹部臟器損傷時需急診行剖腹探查術[2]，在剖腹術的同時應對骨盆骨折行開放復位和內固定。本組4例腹內臟器損傷探查2例為脾臟破裂，1例為腸穿孔，1例為膀胱破裂，急診剖腹探查手術同時行骶髂螺釘固定加外固定架固定。

手術采取仰臥位，骶部下面墊透光的軟枕使病人的臀部抬高5 cm，便于側位透視和植入螺釘。開始消毒前就用C臂透視觀察復位情況、標記準確出口位和入口位時球管的傾斜角度。C臂位置固定不移動，消毒、鋪巾范圍充分，同一仰臥體位下一期完成后環和前環的固定。術中牽拉股骨糾正垂直移位，根據三維重建骨盆移位方向，分別采取球形端推桿推頂、Schanz釘插入髂嵴旋轉或髂嵴上附加牽引糾正移位。

確定進針點，以髂前上嵴與髂后上嵴連線中后三分之一交界為進針點，用一直徑2.5 mm導針刺穿皮膚抵于髂骨外板，側位透視導針尖位于骶骨翼斜面形成的斜線后面，進針的前界為骶骨翼斜面的皮質。側位定位準確后，將C臂調整觀察骨盆正位、出口位及入口位，導針在橫斷面上向前傾斜20°左右，冠狀面上向尾側傾斜8～10°。四位相均證實導針方向滿意后，安置定位套管直達髂骨，防止軟組織絞入，導針經過髂骨、骶髂關節、骶骨岬直達S1椎體，穿針過程要慢，并經常做推拉動作，以確保導針在骨內行走。導針植入后，在骨盆正位針尖止于S1椎體中線附近，側位導針在骶管前方S1椎體內，出口位導針在第1骶骨上方、L5～S1椎間盤下方，針尖位于S1椎體上半部，人口位導針位于骶岬的前后緣之間，最好位于S1椎體前1/3，防止誤入椎管，沿導針經皮擰入一根直徑7.3 mm中空松質骨拉力螺釘至第一骶椎椎體中央并略過中線加壓固定。生物力學研究表明，2枚螺釘固定較單純1枚螺釘固定的穩定性要好[3]，但我們在本病例中均使用1枚螺釘固定，垂直移位嚴重者，延遲下地負重，效果均良好。骶髂拉力螺釘植入完畢后，進行前路固定，根據損傷情況，采取外固定架、前側入路鋼板固定前環。相關病例如圖2所示。

圖2 C型骨折術后

1.4 術后處理

術后第1天即允許患者半臥位及肌肉力量訓練，B型損傷6周后保護性部分負重，C型損傷8～10周后部分負重活動，隨后逐漸過渡至完全負重，術后8個月棄拐獨立行走。

2 結果

術后隨訪5～36個月，平均14.5個月，骨折愈合良好，肢體無短縮、行走痛。根據Majeed的療效評定標準[4]，優20例，良2例，可2例，術后無一例感染，無一例患者出現生理負荷下骶髂部疼痛。可2例行多排CT掃描見螺釘部分進入骶管，患者有輕微骶神經損傷，予以營養神經治療，3月后癥狀緩解，未行特殊處理。

3 討論

長期以來，對骨盆環損傷，不管其穩定性如何均采用保守治療，包括臥床休息、骨盆懸吊、骨牽引等；長期臥床牽引除易導致常見并發癥：肺部感染、泌尿系感染、褥瘡、下肢靜脈栓塞外，多數會發生后遺癥，包括骶髂關節創傷后關節炎、有癥狀的畸形愈合、肢體不等長、旋轉畸形、腰骶神經卡壓后的神經癥狀等，其致殘率為50.0%～60.0%。此外，保守治療也有一定的局限性，如骨盆懸吊復位僅適用于合并恥骨聯合分離的開書型損傷B1型。骨盆為海綿松質骨，骨折后本身出血較多，嚴重不穩定骨盆骨折合并重要臟器損傷的病人，其死亡率為10%～25%[5]。傳統手術切開除創傷較大外，會進一步加重失血，且傳統的切開復位內固定技術存在易損傷神經血管、創傷大、穩定性不理想、操作復雜等缺點。

不穩定骨盆骨折是一種高能量的損傷，其血流動力學不穩，尤其是C型骨折，常常合并尿道、生殖道、脊神經、血管損傷，患者一般情況較差，局部條件不好；再者骨盆解剖復雜，手術創傷大，手術可引起腹膜后間隙再出血、醫源性感染、神經損傷及皮膚壞死等嚴重并發癥。這些不利條件都給切開復位內固定造成了很大障礙。骨盆環的穩定性取決于骨盆前、后環的結構穩定，一般來說，骨盆后環結構提供骨盆60%的穩定[6]，骶髂關節是軀干與下肢傳遞負荷的樞紐，骶髂關節損傷后的治療效果對骨盆功能的恢復具有重要意義；前環僅僅提供40%的穩定來源，但是在進行后環穩定性手術時均應將前環骨折一并固定。前環骨折固定手術在骶髂螺釘植入后再進行，即使前環移位不明顯，不固定骨盆前環會增加骶髂螺釘松動率，造成繼發的移位。對于旋轉不穩定的B型骨折須采取外固定支架固定，垂直不穩定并移位明顯的骨折則通過髂腹股溝或Stoppa入路重建鋼板固定前環。

后環的內固定技術主要有：骶骨拉力螺釘；骶骨棒；鋼板內固定。宋連新、張英澤等[7]用尸體骨盆做垂直不穩定損傷，比較3種骨盆后環固定的骨盆穩定性：松質骨拉力螺釘固定作用最強，骶髂關節前路4孔鋼板次之，骶骨棒固定力最差。生物力學研究表明骶髂拉力螺釘固定能使骨盆獲得最大的穩定性，所以成為手術的首選方案[1]。骶骨棒手術僅適用于骶骨前方韌帶結構完整者，否則易造成加壓后前方張開，現已少用。

入口位使S1和S2的前側皮質重疊，則S1的后側皮質就能清晰顯示，從而確保螺釘不會從后方穿出，側位像上應能識別出骶骨岬和骶骨翼。側位片定位進針點，骨盆正位、入口位、出口位確定進針深度及方向。術前CT觀察注意骶骨側螺釘置入處應有足夠的骨組織抵抗拉力，防止崩裂，嚴重骨質疏松或髂骨入釘處粉碎骨折、骶骨粉碎性骨折患者禁忌置入拉力螺釘。

須重視術前正確牽引，抬高床尾大重量對抗滑動牽引5 d后復查床邊牽引下CR片，閉合復位失敗禁忌手術。因為術中解剖復位對安全置入骶骨螺釘十分必要，只有在完全復位下才能成功進行；復位不佳骨盆后環解剖扭曲，使透視影像模糊，導致螺釘置入的安全區不復存在，術中錯誤置釘和置入后內固定失敗發生率高。確認螺釘在骶骨翼皮質的下方非常重要，側位片看清楚進針點在骶骨翼斜面線的下方，當出口位像上顯示導針的尖端已到達第一骶神經孔外側的上表面時就要停止前進，再次側位透視證實導針的尖端在S1椎體的安全區內，整個過程都要在三方向透視監視下完成。鉆頭或導針須穿過三層皮質(髂骨外側板、骶髂關節內側板和骶髂關節的骶骨側板)，如果有穿透第四層皮質的感覺，就應該停止前進，因為很可能已經超過了安全區。一旦方向錯誤，必須完全撤出，重新選擇入點和方向，可以使用拉力螺釘使殘余的縫隙完全消失。骶骨孔側骨折或體部骨折可以用全螺紋螺釘固定維持位置，但是不要過度復位或加壓，以免損傷神經根。小心不要使螺釘超過中線，這樣有穿透骶骨前側皮質的危險。

選擇合適螺釘長度十分重要，骶髂螺釘過長，釘尖易超過S1椎體前方骨皮質，穿出的螺釘尖可能造成潛在的髂血管和神經結構損傷，出現嚴重手術并發癥；螺釘過短，則把持力不夠，骶髂關節固定不牢靠。不同的進針點、不同的進釘角度，其進釘深度也不相同。術前對所用的螺釘長度和角度進行測定，綜合CR、CT明確與置釘有關的骶髂部解剖學特點，將大大提高螺釘固定的安全性，節省手術時間，減少手術區域暴露。在CT圖像上可虛擬釘道及皮膚進釘點。擰入螺釘時用保護套管，以免螺紋絞傷肌肉引起術后臀部疼痛。

通過同一體位解決前后環骨折。仰臥位的優點在于可同時行骨盆前環內固定，無須變換體位，節省手術時間，減少感染概率，C臂透視清晰，仰臥位骶髂螺釘也容易置放；微創，手術簡便、快捷，對骨折愈合干擾少，固定牢固。Simonian[8]的體外研究表明，單根螺釘對骶髂關節的制動作用與應用前路鋼板的固定效果完全相同，這說明螺釘內固定可代替鋼板內固定。但其局部解剖復雜、毗鄰結構重要，有可能損傷神經根、骶骨體前方的髂血管或盆腔臟器，因此，需要很好的透視技術和對骨盆三維解剖的充分認識。

通過本組病例可知，骶髂拉力螺釘經皮微創固定骨盆后環骨折，結合前環支架或鋼板固定，在骨盆TileB、C1型損傷治療中，具有創傷小、恢復快、治療效果滿意的優點，在有C臂X線機的醫院可廣泛推廣使用。

[1] Tile M.Fracture of the pelvis and acetabulum[M].2nd ed.Baltimore：Williams and Wilkins,1995.

[2] Carroll PR,Mcaninch JW.Major bladder tranma:theaconraey of cystegrophy[J].J Urol,1983,130(5):887-888．

[3] van Zwienen CM,van den Bosch EW,Snijdens CJ,et al.Biomechanical comparison of sacroiliac screw techniques for unstable pelvic ring fractures[J].J Orthop Trauma,2004(18):589-595.

[4] Majeed SA.Grading the outcom of pelvic fractures[J].J Bone Joint Surg(Br),1989,71(2):304-306.

[5] 潘進社,彭阿欽,張英澤,等.切開復位內固定治療不穩定骨盆骨折[J].中國骨傷,2004,17(5):277-279.

[6] Vaccaro AR,Kim DH,Brodke DS,et al.Diagnosis and management of sacral spine fractures[J].Instr Course Lect,2004(53):375-385.

[7] 宋連新,張英澤,潘進社,等.垂直不穩定骨盆骨折的手術治療[J].中國矯形外科雜志,2000,7(1):11-12．

[8] Simonian PT,Routt ML Jr,Harrington RM,et al.Biomechanical simulation of the anteroposterior compression injury of the pelvis:an understanding of instability and fixation[J].Clin Orthop,1994,30(9):245.

2014-06-05

許塵鏖(1972-)，男，湖北荊門人，荊門市第二人民醫院副主任醫師。研究方向：創傷骨科。

R687.3

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1008-4657(2014)04-0060-04

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