慢性縮窄性心包炎外科治療分析

邱宗利

慢性縮窄性心包炎外科治療分析

邱宗利

目的 探討慢性縮窄性心包炎的外科治療方法與療效。方法 回顧性分析本院58位接受過外科手術治療的慢性縮窄性心包炎患者的臨床資料。結果 58例患者中, 改善情況為：Ⅱ級18(64.28%)例轉為Ⅰ級；Ⅲ級2(10.53%)例轉為Ⅱ級, 10(52.63%)例轉為Ⅰ級；Ⅳ級3(27.27%)例轉為Ⅲ級, 2(18.18%)例轉為Ⅱ級。結論 心包剝離術是治療慢性縮窄性心包炎的有效手段, 手術前后應密切關注患者, 防止或者及時應付并發癥的發生。

慢性縮窄性心包炎；心包剝離術；麻醉

慢性縮窄性心包炎(chronic constrictive pericarditis, CCP)是炎癥累及心包, 使得心包增厚、粘連甚至鈣化, 從而限制了心臟的收縮和舒張, 引起心臟功能減退, 導致全身血液循環障礙的一類疾病［1］。一般診斷可以根據患者是否有胸悶、呼吸困難、肝腫大腹水、靜脈壓升高、脈壓差減小以及奇脈、水腫等臨床癥狀, 再配合X線、超聲、心電圖等一系列檢查得以確診。外科手術是治療慢性縮窄性心包炎最常用也是療效最顯著的方法。本院2006年～2012年對58例慢性縮窄性心包炎患者實施了心包剝離術, 取得了滿意的療效, 現將經驗總結如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共有患者58例, 男36例, 女22例,年齡13～75歲, 病程為3～30個月。按照 NYHA心功能分級標準, 心功能Ⅰ級0例, Ⅱ級28例, Ⅲ級19例, Ⅳ級11例。主要的臨床表現為不同程度的胸悶、氣促、心悸、上腹部脹痛、乏力、水腫、食欲不振、頸動脈怒張等。心電圖能看出T波倒置或者很平坦, QRS波低電壓；胸片能夠看出心包發生鈣化；超聲心動圖看出心包彌漫性增厚、毛糙, 表現出一定程度的心腰僵硬平直。

1.2 圍術期處理 手術前加強患者的營養, 飲食以高熱量高蛋白為主, 盡量緩解低蛋白血癥以及貧血的癥狀, 對于凝血功能異常者應適當的進行肌內注射VitK1。常規給予強心利尿藥, 必要時給予小劑量的多巴胺, 起到防止或者糾正電解質、水、酸堿失衡的作用, 在給藥的過程中, 要時刻關注患者癥狀的緩解程度、肝臟的收縮程度、尿量的多少、腹水的減退等, 以便隨時調整給藥劑量, 改變治療方案［2］, 以使患者的生理狀態達到最佳, 盡量減少或者避免手術的并發癥。手術實施前的1～2天, 抽取胸腔和腹腔的積液, 改善循環以及呼吸功能, 增加麻醉的耐受性。

1.3 手術方法 58例患者全部采用氣管內插管進行全身麻醉, 在胸骨的正中心切口, 縱向劈開胸骨入手實施心包剝離術。手術過程中以左心室流出道中心包鈣化范圍最少的區域入路, 然后在纖維板和心肌之間采取以鈍性為主結合銳性分離的方法剝離心包。如果心包鈣化比較嚴重或者與心肌的粘連過于緊密, 難以剝脫完全時, 就采用在多處局部“井”字切開, 松解心包。剝離心包的范圍為上至大血管根部, 下至膈面, 左右心室面, 左側至膈神經, 右側至右心緣, 并且保持心尖的游離狀態, 切除的順序為心尖-左心室-右心室-上腔靜脈-下腔靜脈。手術的全過程要盡量松解上下腔靜脈的入口。

1.4 療效評價 手術后對這些患者的心功能再次進行評估,并且與手術前的心功能評級進行比較, 并且監測患者并發癥的發生情況。

1.5 統計學方法 用SPSS17.0對數據進行分析, 計數資料用率(%)表示, 采用χ2檢驗。當P＜0.05時差異有統計學意義。

2 結果

58例患者都成功進行了心包剝離手術, 手術后再次進行心功能評級。經過分析比較, 患者術前術后的心功能差異有統計學意義(P＜0.05), Ⅱ級有18(64.28%)例轉為Ⅰ級, Ⅲ級有2(10.53%)例轉為Ⅱ級, 10(52.63%)例轉為Ⅰ級, Ⅳ級有3(27.27%)例轉為Ⅲ級, 有2(18.18%)例轉為Ⅱ級, 如表1, Ⅱ級患者心功能改善率為64.28%, Ⅲ級心功能改善率為63.11%, Ⅳ級改善率為45.45%, 如表2。術后并發癥電解質失衡6例, 低心排出量3例, 肺部感染4例, 均治愈, 并發癥的發生率為22.41%。

表1 患者手術前后心功能評級比較［n (%)］

表2 患者心功能改善情況比較(%)

3 討論

慢性縮窄性心包炎患者應該盡早實施心包剝離手術, 以上的數據顯示Ⅱ級、Ⅲ級和Ⅳ級的患者的心功能改善率依次降低, 因為病程越長心肌萎縮以及其他臟器功能衰竭發生的可能性越大。心功能差的患者, 心功能改善有限, 病情逆轉比較困難, 應該盡早采取手術治療, 因為病變的心包對心臟的束縛是影響心功能的主因。另外, 病程越長, 心肌和心包的粘連越緊密, 心包剝離就越難實施, 可能造成組織的撕裂,導致大出血等致命性的問題。此時, 應遵循適可而止的原則,盡量解放心室使其得到舒張, 而不應該為了追求手術的完美,進行心包的強行剝離, 可以保留部分心包不予剝離, 至于手術中切除心包的范圍應該具體病情具體分析, 考慮到鈣化心包嵌入心肌的深度和程度, 制定個體化的心包剝離切除。

本組58名患者的并發癥發生率為22.41%, 比較高, 為了防止術后并發癥的發生, 必須嚴格采取措施：①手術前應使用洋地黃制劑。帶有結核病的患者, 應給予相應的抗結核治療。加強患者的營養, 改善一般生理狀況, 輸注一些白蛋白提高其膠體滲透壓, 同時要注意利尿, 減輕組織的水腫。②對于心壁薄、心肌收縮無力的患者心包不宜剝離過多, 適可而止, 并且應該早期應用血管活性藥物。③術中、術后必須持續監測患者的動靜脈壓力, 控制液體入量, 防止心臟的負擔進一步加重引發心力衰竭。同時要注意維持水電解質平衡, 正確使用呼吸機。

綜上所述, 心臟剝離術是慢性縮窄性心包炎的有效治療手段, 應該盡早實施, 并且手術前后應密切關注患者盡量減少并發癥的發生。

［1］ 尹海軍.慢性縮窄性心包炎的外科治療體會.中外醫療, 2010 (17):7-8.

［2］ 洪琪.外科治療慢性縮窄性心包炎51例分析.中國誤診學雜志, 2011, 11(33):8206-8203.

2014-03-20］

473058 河南省南陽醫專第一附屬醫院心臟外科