腹腔鏡膽囊切除術后殘余膽道結石的預防及治療分析

陸俊國

腹腔鏡膽囊切除術后殘余膽道結石的預防及治療分析

陸俊國

目的 探討腹腔鏡膽囊切除術(LC)后殘留膽道結石的預防以及治療措施等, 減少類似并發癥的發生率。方法 回顧分析本院2012年1月～2013年1月間收治的LC手術33例LC術后殘留膽道結石患者, 對其臨床資料進行綜合分析。結果 32例LC術后患者出現不同程度的腹痛、黃疸、發熱或膽汁性腹膜炎等癥狀, 治療方面, 6例患者予行保守治療后痊愈出院, 門診隨訪觀察3個月無結石復發跡象；18例患者行EST治療, 并予抗感染、制酸等支持處理, 術后恢復良好, 術后1周復查血常規、淀粉酶等生化指標未見明顯異常后好轉出院, 隨訪半年內未見結石復發；7例患者行膽總管切開取石手術, 術后密切監測生命體征, 經保肝、抗感染的積極處理后, 恢復良好, 平均住院7.2 d后出院, 術后3周行 T管造影, 證實無殘余結石。結論 LC術后如果無明顯誘因出現腹痛、發熱等癥狀, 則要警惕膽道殘留結石可能。在治療上可以根據患者的實際病情, 結合輔助檢查結果采用EST、ESWL或二次切開取石治療。預防此并發癥的的關鍵則在于術前通過輔助檢查做出正確的術前診斷, 采取適當的手術方式進行治療。

膽囊切除術；腹腔鏡；膽道殘留結石；預防；治療

腹腔鏡膽囊切除術(LC)是治療膽囊結石的最常用的治療方式了, 現在在臨床上已經廣泛開展, 但是其術后并發癥較多［1］, 膽道殘留結石就是其中一種主要并發癥, 有文獻統計［2］其發生率為15%～30%, 如果沒有及時進行治療可能導致病情的耽誤, 患者可出現黃疸、膽管炎等十分嚴重的后果, 對此疾病的治療很多患者需要行再次手術, 對患者產生了極大的損傷。所以目前臨床上很重視減少和避免LC術后膽道殘留結石的預防及治療工作。現回顧分析本院2012年1月～2013年1月33例LC術后殘留膽道結石患者的情況,總結如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究共有33例患者, 其中男19例。女14例, 年齡分布于27～78歲, 平均年齡55.3歲, 發病時間自術后3天～1年。32例患者均出現右上腹痛癥狀, 經輔助檢查(CT或B超)后確診, 有合并心、腦、肝、腎等重要臟器損害的患者不列入此次研究。

1.2 觀察指標 觀察本研究患者術后出現的臨床癥狀以及發現殘余膽道結石后采取的治療方式及效果。

1.3 統計學方法 數據采用EPIDATA3.0數據包錄入, 使用SPSS17.0進行統計分析, 本研究主要使用描述性統計分析方法。

2 結果

2.1 臨床癥狀 32例患者中7例患者出現術后腹痛, 9例患者出現黃疸, 10例出現發熱, 最高體溫39℃, 6例患者出現術后膽汁性腹膜炎癥狀, 經過床邊腹部B超檢查后診斷為殘留膽道結石, 腹痛癥狀的患者最早術后第3天即出現, 最遲術后90天出現癥狀。

表1 32例LC術后殘余膽道結石患者的臨床癥狀(n)

2.2 治療方式 本組患者中有6例患者予行保守治療后痊愈出院, 門診隨訪觀察3個月無結石復發跡象；18例患者行EST治療, 并予抗感染、制酸等支持處理, 術后恢復良好, 術后1周復查血常規、淀粉酶等生化指標未見明顯異常后好轉出院, 隨訪半年內未見結石復發；8例患者行膽總管切開取石手術, 術后密切監測生命體征, 經保肝、抗感染的積極處理后, 恢復良好, 平均住院7.2 d后出院, 術后3周行T管造影,證實無殘余結石。

表2 32例LC術后殘余膽道結石患者的治療方式(n)

3 討論

3.1 殘余膽道結石的診治 腔鏡膽囊切除術(LC手術)19世紀80年代開始在臨床上使用［3］, 目前許多基層醫院也都已經普遍開展此手術治療方式, 也是膽囊良性病變的標準治療方式。膽囊結石無論有無膽囊炎癥的并發, 95%的患者都可以進行LC手術治療。目前有報道［4］稱LC術后膽道殘留結石率為0.08%。對于廣大的外科醫師來說是一個十分頭疼的話題。現對LC術后殘余膽道結石的治療及預防做簡單的分析。

導致LC術后殘留膽道結石的原因主要有手術中未清除干凈以及術前的漏診。據文獻資料［5］, 大概有10%～15%術的膽道結石術前存在漏診的現象, 特別是膽管下段小結石,當膽管不擴張時, 壺腹部小結石在超聲檢查時受到腸脹氣的影響容易漏診。膽囊切除術后膽囊調節的功能受損是的膽道壓力作用減弱, 所以患者容易出現膽絞痛、黃疸、發熱等不適［6］。此外, 在術中對增粗的膽囊管或發現膽囊管中有黃色液體流出則應進行進一步探查, 明確有無膽管結石殘留。在手術中由于術者經驗的缺乏, 對膽囊頸部過度牽拉導致其損傷使得結石墜入膽管內也是術后膽道結石殘留的常見原因,所以手術醫師在術中牽拉膽囊時, 應牽膽囊向內、下, 而非向上向后推, 且要注意力度適當。

術后對患者的隨訪過程中, 對于膽囊切除術后患者長期間斷的右上腹疼痛, 就應當警惕殘余膽囊結石的可能性, 并且許多殘余膽囊管內亦合并有殘余膽囊結石；若患者右上腹不適癥狀無明顯改善, 出現不明原因的發熱、飽脹感、肝區疼痛者, 甚至是隨后出現黃疸、膽絞痛癥狀, 膽道內殘余結石的可能性就十分大了, 這時候應立即行輔助檢查(B超或CT)加以確診, 急查血常規、肝功能, 做好治療準備。確診后首先可以采取保守治療的方式, 先保肝解痙, 硫酸鎂靜脈滴注, 治療后大部分的細小結石可以自行排出。若保守治療無效者則應采取手術治療；術前經T管造影確定結石位置, 治療上主要以內鏡下乳頭括約肌切開術(EST)為主。它的優點主要在于它不僅可在膽總管末段取凈結石, 更能對十二指腸乳頭及括約肌進行同時切開, 從而解除膽管的狹窄, 與切開取石術相比, EST更易暢通膽管, 手術創傷較小, “T”管引流帶來的大量膽汁丟失可以被避免, 并且可以消除膽汁的淤積,減少結石再發的概率［7］。若EST治療無效, 則需要行腹腔鏡下膽總管切開取石術或轉開放手術, 應做好充分的術前評估和準備。

具體的治療方式我們可以根據殘留結石的部位、數目和大小進行選擇。本研究組中, 6例患者予行保守治療后痊愈出院, 18例患者行EST治療, 并予抗感染、制酸等支持處理, 術后恢復良好, 隨訪半年內未見結石復發；8例患者行膽總管切開取石手術, 平均住院7.2 d后出院, 術后3周行T管造影, 證實無殘余結石。所以臨床上對于膽道殘留結石的治療一般應首先采用非手術治療的方式如保肝、利膽藥物治療, 使結石自行排出, 對于位置較高的結石或膽道狹窄時, 可采用EST取石的方法, 本組18例患者經此法治療效果滿意。

3.2 殘余膽道結石的預防 對膽道結石應該在術前對膽道病變有一些詳細的了解, 確定膽石的具體部位、大小以及數目, 確認膽道是否存在炎癥性病變, 在術前應多次進行B超檢查, 術中醫師要進行仔細的探查, 有研究認為, 對B超結果要有2名以上有經驗的醫師共同作出診斷, 避免人為因素造成的漏診［8］。如果條件允許, 要盡可能行 MRCP檢查全面了解膽道的情況, 為膽道手術方式提供更加詳細的資料。術中造影注入時造影劑不應過濃, 一般以25%～30%為宜, 避免細小結石被掩蓋, 而出現假陰性；膽道鏡作為一種新型的手術工具, 可以直視結石的存在, 更好幫助術者取出比較難以取出的結石, 所以應作為膽道手術的常規輔助手段。

總之, 預防LC術后殘留膽道結石的發生, 最關鍵的一點還是在于醫師的腹腔鏡手術技巧以及熟練程度, 術中對可疑有膽管結石可進行膽道造影減少術后膽道殘留結石的發生。對于術后患者出現反復腹痛甚至黃疸、膽絞痛的患者更要警惕此并發癥的可能, 第一時間予以完善輔助檢查,幫助診斷。在治療方面, 臨床醫師可以根據患者的癥狀體征,以及輔助檢查后的結石大小、部位等具體情況制定不同的治療方式。

［1］ 龔解其, 沈衛星, 潘申, 等.腹腔鏡膽囊切除術后膽道結石10例分析.中國美容醫學, 2012, 21(z1):349-350.

［2］ 王建鴻, 王海燕, 姜華, 等.MRI及MRCP評估膽囊切除術后膽系合并癥的臨床應用價值.武警醫學院學報, 2009, 18(9):759-761.

［3］ 張東坤, 張懷平, 李寶和, 等.1例膽囊切除術后10年并發膽道殘余結石再手術的臨床體會.醫學理論與實踐, 2009, 22(3):299-300.

［4］ 余為平, 丁建民, 蔡珍福, 等.體外震波碎石治療術后膽道殘留結石.肝膽外科雜志, 2000, 8(4):293-294.

［5］ 姚欣, 馬龍飛.膽道結石清除治療及護理.現代保健·醫學創新研究, 2008, 5(14):123-124.

［6］ 何軍明, 黎旭光, 鐘小生, 等.腹腔鏡聯合膽道鏡微創治療膽道結石210例分析.中國臨床醫學, 2011, 18(1):76-77.

［7］ Shapey I M, Jaunoo S S, Arachchilage K M, et al.Biliary tract imaging for retained calculi after laparoscopic cholecystectomy: is risk stratification useful.Surgical Laparoscopy Endoscopy & Percutaneous Techniques, 2012, 22(5):459-462.

［8］ Healy K, Chamsuddin A, Spivey J, et al.Percutaneous endoscopic holmium laser lithotripsy for management of complicated biliary calculi.JSLS, Journal of the Society of Laparoendoscopic Surgeons, 2009, 13(2): 184-189.

2014-03-28］

836600 新疆布爾津縣醫院外一科