射頻消融髓核成形與單純髓核摘除術治療腰椎間盤突出癥療效觀察

劉闖

射頻消融髓核成形與單純髓核摘除術治療腰椎間盤突出癥療效觀察

劉闖

目的 觀察比較單純髓核摘除與射頻消融髓核成形術治療腰椎間盤突出癥的臨床療效及適應證。方法 79例單節段腰椎間盤突出癥患者, 其中行單純髓核摘除38例為髓核摘除組, 射頻消融髓核成形術41例為射頻組, 術后定期隨訪, 并對其療效進行觀察對比。結果 術后隨訪12～24個月, 平均16個月。根據“中華醫學會骨科分會脊柱學組腰背痛手術評定標準”, 兩組均獲得良好效果, 總體優良率分別為：射頻消融組90.02%, 單純髓核摘除組84.21%, 兩組比較差異無統計學意義(P＞0.05)。射頻組復發4例。結論 射頻消融髓核成形術操作更為簡便, 創傷更小, 較單純髓核摘除術而言, 其適應證相對狹窄, 而且術后復發率相對較高。

射頻消融 ；單純髓核摘除； 腰椎間盤突出癥； 療效 ；適應證

腰椎間盤突出癥是臨床上引起腰腿痛最常見及多發的疾病之一［1］, 而且發病率逐年上升, 并有明顯年輕化趨勢。從1934年Mixter及Barr確定大多數腰痛合并坐骨神經痛是由腰椎間盤突出引起之后, 腰椎間盤突出癥一直是骨科領域研究的重點之一。隨著醫學技術的不斷發展, 腰椎間盤突出癥的治療方法也在不斷地改進［2］。射頻消融術、臭氧消融、膠原酶技術、椎間孔鏡等微創技術的廣泛應用已使手術治療多樣化, 尤其對于年齡較小、突出輕但癥狀重的患者, 在治愈的成功率、并發癥及手術創傷等方面, 都實現了巨大的進步。本文就本科2010年6月～2011年4月, 對67例單節段腰椎間盤突出癥患者, 在盡量減輕患者手術創傷的原則上, 分別行射頻消融髓核成形術及單純髓核摘除術, 觀察比較兩種術式臨床療效, 并探討其適應證。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本次研究共79例患者, 術前均行腰椎正側位片、CT、MRI檢查, 證實為單節段腰椎間盤突出, 突出程度相對較輕, 無明顯間盤脫出游離、骨性椎管狹窄等。以腰背痛及下肢放射痛、麻木為主訴癥狀, 查體多有患肢感覺或運動功能減退, 患側直腿抬高試驗陽性。射頻消融髓核成形術組41例, 年齡24～41歲, 平均年齡35.8歲, 男23例, 女18例, 腰3/4突出4例, 腰4/5 突出19例, 腰5骶1突出 18例；單純髓核摘除組38例, 年齡26～51歲, 平均年齡38.1歲,男24例, 女1 4例, 腰椎3～4節段5例, 腰椎4～5節段16例,腰椎5骶椎1節段17例。兩組患者資料的年齡、性別比例、術前量表評分等基線資料差異均無統計學意義(P＞0.05), 具有可比性。

1.2 療效評定 所有患者均隨訪10～24個月, 平均16個月, 根據“中華醫學會骨科分會脊柱學組腰背痛手術評定標準”［3］評價術后療效, 記錄患者術后并發癥及復發率。總體優良率=(優+良)/例數×100%；有效率=(優+良+可)/例數×100%。

1.3 手術方法 射頻消融髓核成形術：患者俯臥位, 常規消毒鋪巾, C形臂透視確定目標椎間隙。定位準確后選取病變椎間隙旁開6～8 cm為手術進針點。1%利多卡因局部浸潤麻醉, 從“安全三角”進入間盤, 進行消融皺縮。術畢壓迫3 min, 小敷貼固定。髓核摘除組：患者俯臥, 靜吸混合麻醉,常規消毒鋪巾, 取腰背正中切口, 暴露病變節段, 在突出一側椎板開窗, 切開黃韌帶, 探查神經根, 去除突出的髓核組織及神經周圍致壓組織, 仔細沖洗, 再次探查神經根減壓充分, 再次沖洗置引流管, 逐層縫合。

1.4 術后處理 射頻組術后臥床休息及口服抗生素2～3 d, 3 d后可佩戴支具下床活動。髓核摘除組術后1 d拔除引流管,臥床休息1～2周, 抗生素應用2～3 d。臥床期間加強下肢活動,避免神經根再次粘連。2周后佩戴支具下床適當活動。

1.5 統計學方法 所有數據均采用SPSS18.00軟件進行統計分析, 計數資料采用χ2檢驗。以 P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 臨床療效 經過治療后, 兩組均獲得良好療效, 射頻消融組, 患者術后即刻感覺癥狀減輕明顯, 而且較開窗髓核摘除組恢復快, 下床活動早。經過10～24個月的隨訪, 根據“中華醫學會骨科學分會脊柱學組腰背痛手術評定標準”,兩組總體優良率為90.02%和84.21%, 有效率為95.12%和94.73%, 組間比較差異無統計學意義(P＞0.05)。詳見表1。

表1 術后兩組療效對比(n, %)

2.2 并發癥及復發率 兩組患者術后均無神經損傷、癥狀加重、術后感染等嚴重并發癥發生。射頻組術后復發4例,復發率為9.8%, 與國內相關文獻報道結果一致。髓核摘除組隨訪時間內無復發病例。

3 討論

腰椎間盤突出癥是由于椎間盤退行性改變、積累性勞損、腰椎失穩等導致脊柱力學平衡失調, 進一步引起椎間病理性炎癥變化, 纖維環破裂, 髓核突出壓迫神經根、血管或脊髓等組織所引起的以腰腿痛為主要癥狀的一種病癥［4,5］。目前雖無確切的報道, 但腰椎間盤突出癥一直是脊柱外科最常見的疾病, 其中以腰4、5及腰5骶1間盤發病率最高。根據國內外文獻報道, 最下兩個椎間盤突出的患者可占整個腰椎間盤突出患者總數的90%以上。主要引起腰部及下肢疼痛,重者可至大小便功能障礙等, 對患者的生活造成了嚴重的影響。目前認為對于癥狀較輕的患者可首先采用保守治療, 對于經正規保守治療無效且癥狀嚴重影響生活的患者需積極進行手術治療。傳統的手術方法是后路椎板切開減壓, 直視下取出突出的髓核組織, 必要時還需切除整個椎間盤并加以椎間植骨融合內固定術, 手術創傷大, 花費高, 對腰椎生理結構破壞多, 不適用于突出較輕、年齡偏小的患者。

近年來, 創傷小、安全性高的微創治療技術逐步被脊柱外科醫師所接受并取得了巨大進步。目前微創治療腰椎間盤疾病的方法主要包括經皮穿刺治療、顯微外科椎間盤切除術和內鏡輔助下的腰椎間盤切除術三大類, 其中經皮穿刺低溫雙極射頻消融術是利用射頻消融經震動電構周圍組織產熱,使組織凝固壞死的一項技術及開放性手術治療［4］。

射頻消融髓核成形術通過使髓核內的膠原纖維氣化、收縮和固化使椎間盤總體積縮小, 從而使椎間盤內壓降低, 使神經根周圍壓迫得以緩解, 以達到治療目的［5］。而且對周圍組織損傷小、創傷輕微, 同時具有很好的止血功能。射頻消融治療腰椎間盤突出癥的同時還可以修復破裂的纖維環, 使分布在后縱韌帶上以及纖維環上的竇椎神經末梢失去活性,阻斷疼痛信號傳遞, 緩解癥狀。同時此種治療方式較單側椎板開窗髓核摘除患者而言, 術后脊柱穩定性保留更好。但需嚴格掌握適應證, 原則上這種手術只適合所謂“膨隆型”和“突出型”腰椎間盤突出, 纖維環和(或)后縱韌帶完整, 突出椎間盤組織無上、下移位, 嚴禁用于椎間盤脫出、游離等［6］。對于單純髓核摘除手術, 其適應證相對較寬, 但亦存在手術創傷大, 術后臥床時間長, 再次復發時二次手術難度大等缺點。無論是微創手術治療, 還是開放性手術治療, 治療都是在減輕手術創傷、減少手術并發癥、減壓徹底等原則之上選擇手術方案。本文中所選擇的病例均是在此基礎之上分別采用微創及開放性手術中的代表性手術方案：射頻消融髓核成形術及單純髓核摘除術。

根據隨訪獲得的數據, 所有患者術后3～7 d疼痛、麻木等癥狀明顯緩解。射頻組術后3 d即可佩戴腰圍下床活動；髓核摘除組術后1 d拔出引流管, 術后2周佩戴腰圍下床活動。無腦脊液漏、椎間隙感染及神經損傷等并發癥出現。兩組總體優良率為90.02%和84.21%, 有效率為95.12%和94.73%, 但射頻消融組癥狀緩解的時間早于髓核摘除組。隨訪2年時射頻組4例復發需二次手術, 射頻組2年復發率為9.8%, 與相關文獻報道的結果一致。兩組復發率經χ2檢驗,差異有統計學意義(P＜0.05)。

綜上所述, 分別作為微創及開放性手術中的兩種臨床常見手術, 術后均能很好地減輕患者疼痛以及改善患者生活質量, 但射頻消融組術后早期復發率相對高。作者認為, 兩種術式各有利弊, 適應證的選擇是關鍵。對于年輕、突出較小、對生活質量要求更高的單節段突出患者, 在尊重患者意見的基礎上, 可優先行射頻消融髓核成形術；對于年齡較大、突出較重的患者來說, 可優先考慮單純髓核摘除手術。

［1］ 楊北仁, 李瑩, 劉镠.射頻熱凝與臭氧融核聯合治療腰椎間盤突出癥療效觀察.現代中西醫結合雜志, 2013, 22(28):3107-3108.

［2］ 李達春, 唐小松, 周德勇, 等.微創介入臭氧射頻消融術治療腰椎間盤突出癥療效觀察.廣西中醫藥大學學報, 2013, 16(4):30-31.

［3］ 龍亨國, 祝海炳, 洪文躍, 等.射頻消融髓核成形術治療腰椎間盤突出癥.中國脊柱脊髓雜志, 2005, 15(3):154-156.

［4］ 吳鵬波, 胡振武, 馬衛華, 等.椎間盤退變機制研究進展.咸寧學院學報(醫學版), 2010, 24(2):175-177.

［5］ 王冠羽.腰椎間盤突出癥低溫雙極射頻消融術微創治療的新進展.醫學綜述, 2013, 19(5):892-895.

［6］ 王新會, 王東林, 琚峰, 等.射頻消融髓核成形術治療腰椎間盤突出癥療效分析.長治醫學院學報, 2013, 27(3):203-204.

2014-04-17］

474500 河南省西峽縣人民醫院脊柱骨關節外科