重度慢性阻塞性肺疾病穩定期應用家庭無創正壓通氣的療效觀察

楊成奎 姚靜娟 譚清慧

重度慢性阻塞性肺疾病穩定期應用家庭無創正壓通氣的療效觀察

楊成奎 姚靜娟 譚清慧

目的 觀察重度慢性阻塞性肺疾病穩定期長期無創正壓通氣與長期家庭氧療的療效。方法 100例重度慢性阻塞性肺疾病穩定期患者隨機分為無創正壓機械通氣治療組(36例)和對照組(64例)。隨訪2年, 比較兩組患者急性加重次數, 住院時間及病死率、血氣分析結果、肺功能及6 min行走距離(6MWD), 觀察治療后患者癥狀(咳嗽、咯痰、氣短等)。結果 治療2年后治療組血氣指標PaCO2、PaO2及6MWD較前改善, 差異有統計學意義(P＜0.05)；2年內急性加重次數及住院時間減少, 差異有統計學意義(P＜0.05)；對照組以上指標均無改善, 差異無統計學意義(P＞0.05)；兩組肺功能指標用力肺活量(FVC)和用力呼氣容積(FEV1)均有下降, 但治療組下降更慢, 差異有統計學意義(P＜0.05)；2年后兩組以上參數比較差異均有統計學意義(P＜0.05)；2年后治療組死亡4例(4/36), 對照組死亡10例(10/64),兩組比較差異無統計學意義(P＞0.05)。結論 重度慢性阻塞性肺疾病穩定期患者實施長期家庭無創正壓機械通氣可以明顯減少急性加重次數和住院時間, 改善血氣指標, 減慢肺功能下降速度, 提高生活質量。

慢性阻塞性肺疾病；穩定期；家庭無創正壓機械通氣

慢性阻塞性肺疾病(COPD)是內科常見病、多發病。其特點是患者健康狀況不斷下降、病情不斷加重。主要死因是進行性呼吸困難、 心血管疾病和惡性腫瘤, 無創呼吸機可以緩解患者的呼吸性酸中毒(pH值增加和PaCO2下降), 降低呼吸頻率、呼吸功和呼吸困難。基于此作者對重度COPD穩定期患者應用長期家庭無創正壓通氣(NIPPV)治療100例COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭患者并進行為期2年的隨訪, 現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 100例患者均為2008年10月～2012年4月在本院內一科住院治療后進入穩定期的重度COPDⅡ型呼吸衷竭的患者。納入標準：符合2007(修訂版)年我國COPD診治指南［1］, 通過臨床表現、動脈血氣分析、肺功能檢查及影像學檢查確診為重度COPD和Ⅱ型呼吸衰竭患者。排除：①嚴重肺大皰；②合并其他嚴重疾病, 如神經肌肉疾病、脊柱畸形、鼻腔阻塞等；③嚴重心律失常及心功能不全；④肺間質疾病。36例接受家庭無創正壓機械通氣治療,設為治療組, 其中男22例, 女14例, 年齡50～86歲, 平均年齡69.5歲, 病程15～36年, 平均病程21年；另外64例因經濟及其他原因拒絕家庭無創機械通氣治療, 但能堅持長期家庭氧療, 設為對照組, 其中男38例, 女26例, 年齡52～87歲,平均年齡68歲, 病程10～35年, 平均病程19.5年。

1.2 方法 兩組患者均采用常規治療, 包括長期家庭氧療、止咳、祛痰、支氣管擴張劑解痙平喘、必要時應用抗生素口服治療等。治療組在常規治療的基礎上給予長期家庭無創機械通氣即給予面(鼻)罩雙水平氣道正壓通氣, 儀器分別為美國偉康、澳大利亞瑞思邁和德國萬勝等, 根據患者病情選擇舒適而又不漏氣的鼻罩或口鼻罩, 用軟帽與患者顏面固定。氧流量3～5 L/min。工作模式為S/T模式, 吸氣壓一般為12～18 cm H2O, 呼氣壓為4 cm H2O。通氣時間8～12 h/d, 教育患者上機前及上機后用脈氧儀監測血氧飽和度和心率。

1.3 觀察指標 ①動脈血氣指標(PaO2和PaCO2);②肺功能測定(FVC和FEV1)；③6MWD；以上指標均在穩定期內測定, 1年測定1次, 測定時間均為10：00左右；④生活質量指標：觀察治療后患者癥狀(咳嗽、咯痰、氣短等)；⑤統計2年內急性加重次數、住院時間及病死率。

1.4 統計學方法 用SPSS18.0統計學軟件處理數據, 計量資料以均數±標準差( x-±s)形式表示, 實施t檢驗；計數資料實施χ2檢驗, P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

治療組與對照組治療前比較, 動脈血氣指標(PaO2和PaCO2)、肺功能指標(FVC和FEV1)、6MWD、2年內急性加重次數及住院時間差異均無統計學意義(P＞0.05)具有可比性；治療2年治療組PaCO2下降、PaO2上升, 血氣指標改善,差異有統計學意義(P＜0.05)；6MWD增加, 差異有統計學意義(P＜0.05)；2年內急性加重次數及住院時間減少, 差異有統計學意義(P＜0.05)；對照組血氣指標、6MWD均惡化, 2年內急性加次數及住院時間增加, 但差異無統計學意義(P＞0.05)；2年后以上參數兩組間比較差異有統計學意義(P＜0.05);2年后兩組FVC和FEV1均有下降, 治療前后差異無統計學意義(P＞0.05), 但治療組下降更慢, 兩組間比較差異有統計學意義(P＜0.05), 見表1。2年后治療組死亡4例(心力衰竭、肺部感染、猝死、呼吸衰竭各1例), 對照組死亡10例(肺癌1例、肺部感染3例、猝死2例、呼吸衰竭4例), 兩組比較差異無統計學意義(P＞0.05)。

兩組臨床癥狀情況比較：治療組經治療2年后咳嗽、咯痰、氣短等癥狀有不同程度減輕, 睡眠時間和質量得到提高,對照組癥狀無減輕甚至加重。

表1 兩組治療前后動脈血氣、肺功能及6MWD的變化及2年內住院次數及平均時間比較( x-±s)

3 討論

重度COPD穩定期伴慢性呼吸衰竭的患者不僅存在低氧、高碳酸血癥, 同時還有氣道阻力增加, 動態氣道陷閉引起內源性呼氣末正壓, 呼吸肌群作功負荷增加等改變以及呼吸肌疲勞的問題［3］。有效解決這些問題, 是提高患者生活質量和生存率的關鍵所在。對于COPD合并慢性呼吸衰竭的患者, 公認的傳統治療手段是長期家庭氧療, 可改善低氧血癥、降低肺動脈壓。但是可能會引起或加重高碳酸血癥, 無也法有效解決呼吸肌疲勞問題。家庭機械通氣治療COPD, 可通過兩種機制對穩定期重度COPD有益［4］：一則無創機械通氣可以緩解呼吸肌疲勞, 使嚴重COPD患者處于長期慢性疲勞的呼吸肌得以休息；二則嚴重COPD患者的睡眠質量很差,長期無創機械通氣可以改善夜間睡眠失調及呼吸情況, 降低覺醒頻率, 既改善了睡眠質量又延長了睡眠時間, 使患者在白天感覺精神, 生活質量明顯提高。本組研究發現采用經鼻(面)罩BiPAP 呼吸機械通氣治療2年后PaO2值、PaCO2值及6MWD均較治療前有明顯改善, 較對照組亦有明顯改善,差異有統計學意義(P＜0.05), 而且肺功能也較對照組下降慢,考慮與機械通氣后呼吸功耗減少, 呼吸肌疲勞減輕有關, 進而可以緩解癥狀, 使患者不適感減輕, 呼吸困難的感覺減少,增加了患者的勞動耐力。而且隨訪2年, 治療組住院次數及時間明顯減少, 與對照組比較, 差異亦有統計學意義(P＜0.05),考慮與NIPPV結合氧療可以更好地改善通氣及換氣功能減輕呼吸肌疲勞有關, 進而勞動耐力增加, 生活質量改善可以避免急性加重, 減少住院次數。本研究中的大部分患者同時伴有慢性肺源性心臟病, 由于加用了夜間持續無創通氣(通氣時間≥8 h), 在改善夜間通氣的同時, 也有助于改善右心功能, 同樣對減少住院次數和惡化次數有所幫助。本研究中治療組2年死亡4例( 11.1%), 而對照組死亡10例(15.6%), 與李翠萍等［5］的研究結果一致, 提示長期家庭NIPPV治療還有降低重度COPD患者病死率的趨勢。另外, 本組研究亦發現治療組經治療2年后咳嗽、咯痰、氣短等癥狀有不同程度的減輕, 睡眠時間和質量得到提高。

長期家庭NIPPV治療穩定期COPD患者在國內應用逐漸受到呼吸科醫師和患者的重視和接受, 但目前尚缺乏隨機大樣本的臨床研究, 從本研究結果可以看出, 長期家庭NIPPV可以改善COPD患者的血氣指標和生存質量, 延緩肺功能下降, 減少COPD患者慢性呼吸衰竭的急性加重, 是COPD穩定期的一種有效的治療手段。

［1］ 姚婉貞.慢性阻塞性肺疾病診治指南 (2007 年修訂版).中華結核和呼吸雜志, 2007, 30(1): 8-17.

［2］ 劉又寧, 張波.呼吸病學.北京:人民衛生出版社, 2003:1424-1441.

［3］ 孫麗華, 譚焰, 趙紅東, 等.無創正壓通氣治療COPD急性加重期患者呼吸肌疲勞的隨機對照研究.中華內科雜志, 2007(12): 992-995.

［4］ 向瓶超, 張鑫, 楊珺楠, 等.家庭無創正壓機械通氣對穩定期重度慢性阻塞性肺疾病患者的療效和安全性觀察.中華結核和呼吸雜志, 2007, 30(10):746-750.

［5］ 李翠萍, 李麗萍, 劉雪白.家庭無創正壓通氣在重度慢性阻塞性肺疾病緩解期患者中的應用價值.國際呼吸雜志, 2011, 31(20):1543-1545.

2014-04-15］

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