交鎖髓內釘治療肱骨中下段粉碎性骨折

鄭鋒 李榮議 陳宣煌 鄭祖高 蔡涵華

交鎖髓內釘治療肱骨中下段粉碎性骨折

鄭鋒 李榮議 陳宣煌 鄭祖高 蔡涵華

目的 探討肱骨中下段粉碎性骨折閉合復位順行交鎖髓內釘內固定的手術方法、療效。方法 2006年1月～2011年9月, 58例肱骨中下段粉碎性骨折的患者, 采用閉合復位順行交鎖髓內釘內固定手術進行治療, 術后指導功能鍛煉、定期復查, 隨訪。結果 所有病例均得到隨訪, 骨折均愈合良好, 功能恢復滿意。結論 交鎖髓內釘順行內固定是治療肱骨中下段粉碎性骨折較理想的手術方法。

交鎖髓內釘；肱骨中下段骨折；內固定

臨床對于肱骨中下段骨折, 傳統手術常用鋼板內固定治療, 但肱骨中下段前外側骨面形態不利于鋼板放置, 也容易損傷橈神經和引起骨延遲愈合或不愈合, 逆行髓內釘固定又因解剖結構和位置的限制而使用較少［1］。福建莆田學院附屬醫院于2006年1月～2011年9月對58例肱骨中下段粉碎性骨折的患者, 采用閉合復位順行交鎖髓內釘內固定手術治療,療效滿意, 報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組58例, 男36例, 女22例；年齡18～71歲,平均38.6歲。左側31例, 右側27例, 全部為外傷性新鮮閉合性骨折。受傷原因：車禍傷42例, 摔傷16例。根據AO分型,均為肱骨中下段C型骨折, 均無橈神經損傷。

1.2 治療方法 采用臂叢麻醉或全身麻醉, 患者沙灘椅體位。取肩峰至大結節切口約3～4 cm, 鈍性分離三角肌, 切開肩峰下關節囊并清理血腫組織。于肱骨大結節嵴下1 cm［2］用開髓器打通髓腔, 骨折端手法復位, 床邊C臂透視位置滿意, 用擴髓器擴髓(從所選的髓內釘直徑小2號開始, 擴至所選的髓內釘直徑大1號), 擴髓方向需與髓腔的方向一致。選擇合適長度及直徑的髓內釘置入, 尾端埋入關節軟骨面下約4～5 mm, 安置遠近端鎖釘, 安放主釘封帽, 術畢。術后不需要外固定, 患肢用三角巾懸吊, 待切口疼痛緩解, 開始行肩關節及肘關節功能鍛煉, 三角巾懸吊保護約6周, 定期復查X線片, 了解骨折愈合情況。

2 結果

全部病例均獲1～2年的隨訪, 平均隨訪18個月。未見斷釘、內固定松動、感染及血管神經損傷等不良并發癥。根據肩肘關節功能、活動范圍及疼痛程度, 進行療效判定［3］：優32例, 良25例, 可1例, 差0例, 優良率達98.3%。典型病例見圖1。

圖1 女, 38歲, 右肱骨中下段骨折, 術前術后X片及微創手術切口

3 討論

肱骨中下段骨折為高能量創傷, 軟組織損傷已經很嚴重,由于解剖結構較為復雜, 神經血管多, 手術操作存在一定風險。生物力學研究表明合理的固定和良好的血液循環是骨折愈合的主要因素, 骨折造成的骨折端應力狀態改變是影響骨折愈合最根本的力學因素, 只有糾正這種改變, 骨折才能在最佳狀態下愈合。肱骨中下段粉碎性骨折切開復位鋼板內固定, 切口相對較長, 為充分暴露橈神經, 往往剝離軟組織及骨膜范圍較廣, 破壞骨折端周圍的血供［4］。鋼板螺釘對骨折局部擠壓, 也易引起血運不暢［5］, 而且其高強度對骨折段形成應力遮擋, 偏心固定無法提供軸向負荷, 影響骨痂的塑形,常導致骨折延遲愈合或不愈合［6］。交鎖髓內釘是一種有效的治療肱骨干的方法, 尤其是對于粉碎性骨折這種較為復雜的骨折模式［7］, 其固定的軸線與肢體力線在一條直線上, 在釘體和組織之間提供均勻的彈性壓力分布, 并有交鎖釘控制其旋轉, 從生物力學分析, 交鎖髓內釘除抗拉伸強度與加壓鋼板接近外, 其抗軸向壓縮, 抗彎曲與抗扭轉強度等性能均強于鋼板［8］。此外, 對于肱骨中下段骨折患者, 由于肱骨干與橈神經的特殊解剖關系, 術中及術后拆鋼板時極易損傷橈神經, 因此多選擇交鎖髓內釘內固定, 骨折遠端解剖結構扁平,有向前的角度, 局部骨皮質較薄、較硬, 逆行置釘開口時操作易致醫源性骨質劈裂, 加重肱骨遠端骨折, 因此, 臨床多選用順行置釘內固定。

順行髓內釘內固定方法被稱為“生物性”內固定技術,更符合人體生理特點。其優勢在于解決了長段肱骨粉碎骨折無合適內固定選擇的難題, 不影響人體自身力學平衡, 可控制骨折部位的軸向力線, 髓內釘進入髓腔后, 骨折中心可自動對線復位, 可防止骨折旋轉畸形, 降低了內置物斷裂的風險；還可減少對骨膜血運的破壞, 保留血腫內有成骨作用的生長因子, 擴髓碎屑具有自體植骨效應, 使骨折斷端更加穩定, 肌肉收縮產生微動提供力學刺激, 促進骨折愈合。另外,順行髓內釘治療肱骨骨折, 特別是高能量損傷所致的粉碎性、多節段骨折, 具有損傷小、感染率低、可早期功能鍛煉, 達到微創和骨折愈合迅速。但其缺點在于順行髓內釘法可能對肩關節功能的有所影響, 若髓內釘的長度選擇不當還易導致慢性肩痛或肩袖損傷［9］。

手術注意點：①手術之前必須要確定髓腔狹窄處的寬度,以選擇合適的髓內釘, 達到髓內釘直徑與髓腔直徑最大匹配。②擴髓時遇到明顯阻力, 要注意調整患肢位置, 維持良好復位, 即可以先遠端繼續擴髓。③置入髓內釘一定要徒手旋轉推進, 不宜用錘子打入。④穿釘后透視骨折斷端如有分離,敲擊手柄或輕輕叩擊肘部以消除斷端分離。⑤手法復位恢復肱骨正常的長度和力線即可, 糾正旋轉和分離, 不強求解剖復位, 遠端有1枚以上鎖釘鎖定即可, 由此足以滿足肱骨的功能需求。⑥行遠端交鎖時, 分離要達骨組織, 操作在套管內進行, 選用合適長度的鎖釘擰入, 最大程度避免發生神經損傷。⑦術中嚴格無菌操作, 術后加強感染控制。患者雖為閉合骨折, 手術又小切口微創操作, 但受到創傷后, 局部抵抗力及免疫力下降, 骨折區域容易出現細菌聚齊和繁殖, 加重并延長了局部炎癥反應, 阻礙周圍環境的重建及修復, 延緩骨的爬行替代, 引起骨壞死吸收, 導致切口愈合不良甚至骨延遲愈合和骨不愈合。

［1］ Diémé CB, Abalo A, Sané AD, et al. Retrograde intramedullary nailing for humeral shaft fractures in adults. Evaluation of anatomical and functional Results in 63 cases, Chir Main, 2005,24(2):92-98.

［2］ Dimakopoulos P, Papadopoulos AX, Papas M,et al. Modified extra rotator-cuff entry point in antegrade humeral nailing. Arch Orthop Trauma Surg, 2005, 125(1):27.

［3］ Anderson LD, Sick TD, Tooms RE, et al. Compress plate fixstion in actuediaphyscal fractures of the radius and ulna. J Bone Joint Surg(Am), 1975,57(3):287.

［4］ Ji F, Tong D, Tang H, et al. Minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis (MIPPO) technique applied in the treatment of humeral shaft distal fractures through a lateral approach. Int Orthop, 2009, 33(2):543-537.

［5］ Garnavos C, Lasanianos N. Intramedullary nailing of combined/ extended fractures of the humeral head and shaft. J Orthop Trauma, 2010, 24(4):199-206.

［6］ Steinberg EL, Blumberg N, Dekel S. The fixion proximal femur nailing system: biomechanical properties of the nail and a cadaveric study. J Biomech, 2005,38(1):63-68.

［7］ Denies E, Nijs S, Sermon A, et al. Operative treatment of humeral shaft fractures. Comparison of plating and intramedullary nailing. Acta Orthop Belg, 2010,76(6):735-742.

［8］ Bhandari M, Devereaux PJ, McKee MD, et al. Compression plating versus intramedullary nailing of humeral shaft fractures--a metaanalysis. Acta Orthop, 2006,77(2):279-284.

［9］ Lynch JR, aitsman LA, Barei DP, et al. Femoral nonunion: risk factors and treatment options. J Am Acad Orthop Surg, 2008, 16(2): 88-97.

351100 福建莆田學院附屬醫院骨科

陳宣煌