微創經皮腎鏡與輸尿管鏡治療輸尿管上段結石的療效比較

蔡北平

微創經皮腎鏡與輸尿管鏡治療輸尿管上段結石的療效比較

蔡北平

目的 探討微創經皮腎鏡取石術(percutaneous nephroscope, PCNL)與輸尿管鏡經尿道碎石術(ureteroscop,URL)兩種方法治療輸尿管上段結石的臨床療效。方法 分析本院自2010年1月～2013年4月收治的220例輸尿管上段結石患者, 按照隨機數字表法分為PCNL組112例, URL組108例。比較術后3 d及一個月的排石率, 肉眼血尿持續時間、住院時間及術后并發癥。結果 PCNL與URL方法治療后3 d及一個月的排石率, 肉眼可見血尿持續時間、住院時間相比較(P＜0.05)。結論 PCNL與URL治療輸尿管上段結石比較, 其清除結石率高, 減輕血尿發生率, 安全性好。

微創經皮腎鏡；輸尿管鏡；輸尿管結石

輸尿管結石臨床治療主要通過體外沖擊波碎石術(ESWL), ESWL是最微創和安全的治療方法, 由于受諸多因素的影響, 但臨床治療對于輸尿管上段結石效果有限［1,2］, 反復碎石失敗的患者需要手術治療。平昌縣人民醫院分別采用PCNL與URL治療輸尿管上段結石并將其療效作對比, 現匯報分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本院自2010年1月～2013年4月收治的輸尿管上段結石患者220例, 術前通過腹部平片、泌尿系彩超和靜脈腎盂造影、CT檢查確診為上段結石, 全部結石均為陽性結石, 男性159例, 女性61例。年齡24～58歲, 平均年齡(37.4±2.3)歲。左側104例, 右側116例, 結石大小1.1 cm×0.4 cm～2.7 cm×1.9 cm。患者均臨床表現為不同程度地腰部不適、疼痛或尿道刺激癥狀、肉眼血尿。入選標準：患者經體外沖擊波碎石治療無效；患者經藥物保守治療無效。排除標準：嚴重心腦血管疾病；凝血功能異常；嚴重腎積水；泌尿系感染；不能耐受手術者。兩組患者在性別、年齡、結石部位、表現為血尿、腰痛、積水、結石大小等一般資料比較(如表1所示), 差異均無統計學意義(P＞0.05), 具有可比性。

1.2 方法 220例患者分成PCNL組及URL組。兩組患者均取截石位, 麻醉方法均采用硬膜外麻醉。PCNL組行逆行輸尿管插管術置入輸尿管導管, 導管外接生理鹽水持續滴注,患側腎區腹部稍墊高。在B超引導下于患側第11肋或12肋緣下腋后線與肩胛線之間穿刺腎中盞或腎上盞, 尿液溢出后應用擴張器依次擴張腎造瘺通道, 腎鏡直視下行鈥激光碎石。URL組在輸尿管鏡下檢視, 直徑較小的直接取石, 直徑較大的行鈥激光碎石。兩組術畢均常規留置雙J管及F16腎造瘺管。

1.3 統計學方法 采用SPSS17.0軟件進行統計學處理,計量資料采( x-±s)表示, 采用t檢驗, 計數資料采有χ2檢驗,以P＜0.05為差異有統計學意義。

1.4 觀察指標 術后3 d及一個月的排石率, 肉眼可見血尿持續時間、住院時間及術后并發癥。

2 結果

兩組治療后3 d及一個月的排石率, 肉眼可見血尿持續時間、住院時間相比較, 差異有統計學意義(P＜0.05), 術后兩組均未出現嚴重并發癥, 主要表現為泌尿刺激癥狀、血尿及發熱, 給予對癥處理即緩解。

表1 兩組患者一般資料比較

表2 兩組排石率、血尿持續時間、住院時間及并發癥情況分析

3 討論

輸尿管結石是泌尿外科常見疾病, 上段結石易導致輸尿管梗阻和積水, 甚至會導致腎功能受損, 結石粘連也會導致腎臟損害。開放性手術治療輸尿管上段結石創傷大且效果不好, 臨床已基本不用。目前輸尿管結石的主要治療方法ESWL,PCNL和URL具有各自的優缺點及適應癥。ESWL近似無創傷并具有無需麻醉及住院的優點, 對于體積較小, 遠端無梗阻的輸尿管結石具有良好的療效。對于體積較大的輸尿管結石, 往往需要多次碎石, 且在排石過程中易形成石街, 質地較硬的和嵌頓性結石, ESWL效果不佳, 需要手術治療。目前臨床多用體外碎石法, 結石藥物排石, 更適合于上段結石, 上段結石將體外碎石與藥物結合, 無法將結石除凈, 且易導致尿路感染等并發癥多發, 給患者帶來極大的痛苦［4,5］。URL治療輸尿管上段結石術中手術簡單、創傷少、術中出血量少, 術后患者容易恢復。但輸尿管容易扭曲, 術中入鏡有一定的難度, 如果結石處于輸尿管包裹處位置狹窄,則輸尿管鏡難以直達患處, 碎石后沖洗時易把將結石返沖回去引起殘留［6-8］。微創PCNL以細小的輸尿管鏡穿刺取石,能夠通過更加微小的通道直達患處, 可治療所有類型的輸尿管段結石, 一次成功率和結石清除率均較高［9,10］。經皮腎穿刺的準確與否與手術成功率密切相關。早期X線定位穿刺被廣泛應用在PCNL, 但是通過X線進行定位醫生只可看到平面影像, 難以精確掌控穿刺針的進針方向與角度。同時在X線下定位需要給用造影劑, 操作步驟比較麻煩；加上X線的放射性損傷問題, 目前已很少在臨床應用。本組研究是采用在B超下定位。超聲可明確顯示腎臟內部的血管分布及走行、結石與局部腎盞的關系, 結石的準確位置、腎周圍的組織, 準確掌握腎臟的內部結構, 可精確掌控穿刺針。超聲下術者可根據患者的具體情況, 醫生隨時調整進針的角度和深度, 避免損傷腎臟周圍重要的組織和器官。但是微創PCNL相對于URL, 因需建立腎穿刺, 因此手術時間長, 出血量較大,易引起出血事故, 因此術后患者住院時間長。因此雖然微創PCNL雖然效果確切, 適用于臨床推廣應用。但是需嚴格按照患者手術指征, 由有經驗的醫師進行熟練操作, 嚴格預防術后并發癥。而且本組研究樣本量較小, 且為單中心研究,因此還需進一步研究探討。

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