一期切開術與一期切除術治療首發肛周膿腫的臨床療效對比

謝珉寧 楊奕平 陳興華 張磊 徐璇

(復旦大學附屬金山醫院中醫肛腸科，上海 201508)

肛周膿腫是指肛管、直腸周圍間隙發生的急性化膿性感染，目前多采用一期根治術治療，包括一期切開術、一期切除術與一期掛線術等，療效肯定[1-2]。臨床上，醫師常按照肛瘺切除方式治療肛周膿腫，但首發肛周膿腫在組織形態上和肛瘺有一定的區別，膿腫一般為大面積壞死組織，其炎性組織與周圍正常組織分隔不清。肛周膿腫在達到一期根治效果的基礎上是否需要堅持微創，較少的組織切除能否減少術后的復發，為此，本研究對比了一期切開術與一期切除術對首發肛周膿腫的療效，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2012年1月—2013年12月復旦大學附屬金山醫院收治的80例首發肛周膿腫患者，診斷符合《上海市中醫病證診療常規》[3]中肛周膿腫的診斷標準；排除伴有嚴重心腦血管疾病、血液病、惡性腫瘤、精神疾病、克羅恩病、潰瘍性結腸炎、結核性膿腫患者。

1.2 分組 將80例患者隨機分為切除組(n=40)和切開組(n=40)。切除組中男性31例、女性9例，平均年齡(39.3±11.6)歲，病程3～7 d，馬蹄型肛周膿腫9例。切開組中男性34例、女性6例，平均年齡(36.0±13.1)歲，病程3～10 d，馬蹄型肛周膿腫6例。2組基線資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。

1.3 治療方法

1.3.1 術前準備 (1)觀察肛緣皮膚顏色、包塊面積，初步確定膿腫涉及范圍及判斷感染首發的位置；指診查肛管直腸環有無纖維化；肛周行MRI檢查，進一步明確膿腫侵襲范圍。(2)患者取屈膝、曲髖、側臥位，充分暴露手術野；連續硬膜外麻醉達效后，指檢明確膿腫部位及范圍，并仔細探查有無原發內口、硬結及肛管直腸環有無纖維化，觀察肛隱窩處有無紅腫、溢膿，以判斷內口的位置或者原發病灶，設計最優化手術方案。

1.3.2 切除組手術方法 (1)在膿腫波動最明顯處，切開皮膚、皮下組織、外括約肌淺層至膿腔，排盡膿液；(2)鈍性分離膿腔纖維隔，將膿腫原發主灶區壞死組織、膿腔壁完整分離，至暴露膿腔外正常組織(脂肪組織)；(3)近肛管處探查膿腔是在外括約肌皮下部內側還是從皮下部外側進入內外括約肌間隙。前一種情況可直接敞開膿腔，予以刮勺搔刮剔除所有壞死組織。后一種情況可適當打開外括約肌皮下部，以清除死腔；(4)未破潰的膿腫有時無明確內口，但膿腫初發位置多在肛隱窩附近的括約肌間隙中。因此不管能否在此處捫及炎性組織，距離膿腔最近的肛隱窩必須打開；(5)外部膿腫為8 cm2以上者可行隧道法掛浮線引流[4]。距肛門3 cm以內的創面必須得到充分敞開，并盡量保護肛尾韌帶、內括約肌、外括約肌深部及恥骨直腸肌；(6)術畢以過氧化氫溶液清洗創面，復方角菜酸酯栓納肛，藻酸鈣敷料填塞創面，塔紗加壓外固定。

1.3.3 切開組手術方法 手術方式基本同切除術，但切開膿腔后，不必切除所有炎性組織，纖維化不嚴重的周圍組織不做處理，只須切除明顯壞死組織，充分搔刮創面，注意不可遺留閉合的殘腔。手術范圍在進入肛管后同切除術處理。

1.3.4 術后處理 2組患者術后均給予足量、足療程抗炎治療，以過氧化氫溶液及0.9%氯化鈉溶液沖洗創面，保持引流通暢。主灶區肛管處創面予以九一丹、紅油膏紗條引流；對于掛浮線引流者，視創面生長情況及肉芽新鮮程度于7～10 d后拆除拖線；后期外用中藥白玉膏、生肌散，必要時結合墊棉法斂瘡。

1.4 觀察指標

1.4.1 臨床療效 手術后3個月，參照《上海市中醫病證診療常規》[3]中的有關標準判定臨床療效。治愈：癥狀消失，病灶腫塊消失，且無復發；顯效：癥狀改善，病灶縮小，主灶愈合，創面假性愈合，經處理后愈合；有效：癥狀改善，病灶縮小，主灶未愈合，需要再次手術；無效：癥狀及體征無變化。術后隨訪創面愈合時間。

1.4.2 瘢痕面積 于創面愈合后7 d測算瘢痕面積。將醫用手術貼膜粘貼于手術瘢痕中部，并向兩邊抹壓，使其與皮膚熨貼、粘合緊密；用細記號筆在貼膜上勾畫瘢痕輪廓后，再移置于心電圖紙上，計算出輪廓所占的方格數目(每格0.01 cm2)；計算瘢痕面積。

1.4.3 肛門功能 創面愈合后7 d采用芬蘭Hiltunen標準[5]評價肛門功能。正常：肛門對大便、腸液、氣體的控制均正常；部分失禁：肛門對腸液、氣體、稀便不能控制；肛門失禁：對成形大便不能控制。

1.5 統計學處理 采用SPSS 17.0軟件進行統計學分析。計量資料比較采用t檢驗或Wilcoxon秩和檢驗，等級資料采用Ridit分析，計數資料比較采用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 臨床療效比較 2組總有效率均為100%，差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 2組臨床療效比較 (n)

2.2 創面愈合時間及瘢痕面積比較 2組創面愈合時間及瘢痕面積差異均無統計學意義(P>0.05)，見表2。

表2 2組創面愈合時間及瘢痕面積比較

2.3 肛門外觀及肛門功能比較 2組肛門外觀及肛門功能差異均無統計學意義(P>0.05)，見表3。

表3 2組肛門外觀及肛門功能比較 (n)

2.4 復發率比較 2組患者術后均隨訪半年，切除組術后無患者復發；切開組術后復發3例，復發率為7.5%。

3 討 論

3.1 2組手術結果比較 2組患者在術后早期療效差異無統計學意義，創面愈合時間及瘢痕面積差異均無統計學意義。2組均有少數患者出現了鑰匙孔樣改變及肛門部分失禁。失禁現象多表現為漏液、肛門處潮濕，這是由組織切除后局部缺少支持造成的。失禁一般見于肥胖或者膿腫位置偏深、切除范圍較大的患者，多在術后1年隨著瘢痕的收縮得到改善。切開組在術后半年內出現了3例復發，經再次手術后治愈。

3.2 一期根治術的原則 臨床上強調的切除內口及保證術后引流通暢，可防止肛痔的發生。Lift術式不切除內口，而是結扎內口，并搔刮外側瘺管，也能達到80%～90%的愈合，表明打開肛隱窩并非愈合的必要條件，而敞開中央間隙更為重要[6]。但Lift術式以及肛瘺切開術治愈率偏低，主要是因為膿腫周圍炎性組織的形成而致肛瘺管壁組織未能完全清除。本研究中2種手術均打開了內口，保證了引流通暢，但是對于炎性組織的處理不同。切除組未出現復發，而保留外側炎性組織的切開組出現了一定的復發率。這說明炎性組織的存在對于判斷膿腫是否形成瘺管、手術后是否復發有重要意義，但尚需進一步的臨床研究來證實。

3.3 為何采用首發肛周膿腫 首發肛周膿腫的炎性組織纖維化成分較少；而再發膿腫纖維化明顯，部分瘺管已發育完全，單純的切開術可能要冒較大的風險。

[1]李華山,陳琴.肛管直腸周圍膿腫的手術治療研究進展[J].世界華人消化雜志,2012,20(7):580-584.

[2]顧凌斌,程明榮,蔡元坤,等.Ⅰ期治療肛周膿腫和肛瘺療效觀察[J].現代中西醫結合雜志,2011,20(10):1197-1198.

[3]上海市衛生局.上海市中醫病證診療常規[M].第2版.上海:上海中醫藥大學出版社,2003:329-330．

[4]何春梅,曹永清,陸金根,等.隧道式拖線加內口切掛術治療后位馬蹄型肛瘺46例[J].上海中醫藥雜志,2004,38(6):32-33．

[5]張東銘.盆底肌與肛門病學[M].貴陽:貴州科學技術出版社,2000:440．

[6]范維,梁德森,秦宇伯.肛瘺治療中LIFT術的臨床應用與展望[J].臨床和實驗醫學雜志,2013,12(23):1946-1948.