磁共振膽胰管成像對膽囊三角粘連的術前評估

孫榮勛 陳江 吉學生 劉景田 張大偉 武廣斌 李小燕 孫培龍

(復旦大學附屬金山醫院普外科，*放射科，上海 201508)

膽囊三角的粘連程度關系到定腹腔鏡膽囊切除術(laparoscopic cholecystectomy，LC)的難易程度，如膽囊三角致密粘連，則膽囊切除困難，易損傷膽道[1]。LC術前準確評估膽囊三角的粘連程度非常重要。既往采用超聲檢查[2]及磁共振膽胰管成像(magnetic resonance cholangiopancreatography，MRCP)[3-4]來評估膽囊三角粘連程度，本研究應用MRCP對LC術前的膽囊三角粘連類型進行評估，并與LC術中確認的類型進行對比，進而分析術前評估類型與手術難度的關系。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2010年1月—2013年12月在我院行LC術的254例LC患者，其中男性97例，女性157例，年齡25～82歲，中位年齡57歲。254例患者在術前均行MRCP檢查。254例患者中，行膽囊切除術243例，膽囊大部分切除術11例；1例患者術中膽管壁出血轉為開腹手術。術后病理診斷為膽囊息肉21例(其中10例合并慢性炎性反應)，慢性結石性膽囊炎199例，急性或亞急性膽囊炎伴結石34例。術后發生膽漏1例，為膽囊大部分切除患者，術后復習錄像，證實為膽囊管縫合關閉不佳所導致，引流14 d后痊愈。行LC術的254例患者均痊愈出院。

1.2 MRCP檢查方法 患者檢查前禁食12 h，MRCP檢查前10 min口服0.2%枸櫞酸鐵銨溶液300 mL。MRCP檢查應用1.5 T超導磁共振掃描儀。采用常規膽胰管成像技術，選取橫軸位、冠狀位、斜冠位和最大密度投影三維重建。

1.3 MRCP確認膽囊三角粘連類型和患者分組 MRCP確認膽囊三角相關解剖結構的類型，由放射科醫師和術者共同認定。分為以下類型：膽囊管發自膽囊壺腹的末端(A1型)；膽囊管發自膽囊壺腹的中份(A2型)；膽囊壺腹與膽囊管毗鄰關系呈梨柄型，指膽囊管從膽囊壺腹發出后直行并遠離膽囊壺腹，兩者間如同梨柄與梨的關系(D1型)；膽囊壺腹與膽囊管毗鄰關系呈兔尾型，指膽囊管從膽囊壺腹發出后彎曲貼近膽囊壺腹走行，形如兔尾緊貼兔臀(D2型)；膽囊管未顯影(N型)。將符合A1、D1型的患者納入A組，將符合A1、D2型或A2、D1型的患者納入B組，將符合A2、D2或N型的患者納入C組。

1.4 LC術中膽囊三角的粘連類型認定及手術難度 LC采用三孔法或四孔法，均由同一術者施行。手術過程均予錄像，LC術中及LC術后對膽囊三角粘連按本研究MRCP的A、D、N定義進行分類。記錄手術時間，以25 min為界限，評價手術難度，<25 min為低難度，≥25 min為高難度。

1.5 統計學處理 采用SPSS 19.0軟件進行統計學處理，采用χ2檢驗分析MRCP檢查中膽囊三角粘連類型和手術難度之間的關系。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

根據術前MRCP檢查，254例患者中納入A組100例，納入B組80例，納入C組74例。MRCP檢查中的膽囊三角粘連類型與術中分型均一致。不同組間的手術難度的比較見表1，結果提示MRCP檢查中所示兔尾型膽囊管和膽囊壺腹的毗鄰關系、膽囊管開口于壺腹中份以及膽囊管未顯影，有助于預測LC的難度。見表1。

表1 磁共振膽囊三角粘連分型與手術難度比較

3 討 論

LC術中膽囊三角粘連的決定因素是該區域疏松結締組織的致密程度以及膽囊管與膽囊壺腹及肝總管的粘連程度。LC術中膽囊三角的概念和通常的概念不同，其由膽囊管、膽囊壺腹以及與壺腹鄰近的肝臟圍成。LC術中應首先充分分離膽囊壺腹，游離出足夠長的與壺腹相連的膽囊管。如果在術前能預判膽囊三角內各解剖結構的相互關系，將有助于評估手術操作的難度，提高手術的安全性。目前，關于預測手術難度的影像學研究中，最常用的是超聲檢查，以膽囊壁厚度和膽囊的大小來作為預測指標，不能清楚地顯示出膽囊三角的結構。相比于B超和CT，MRCP能更清晰地顯示膽囊管的行徑，從而明確膽囊管與膽囊壺腹、肝總管間的相對關系，但鮮有報道探討MRCP用于術前評估膽囊三角粘連上的價值。

膽囊三角粘連是LC操作困難的直接原因，也是LC術中膽道損傷的主要危險因素。在正常情況下膽囊管是膽囊壺腹部的延續，兩者之間呈梨柄型毗鄰關系，手術分離時相對簡單，不易損傷膽道。膽囊壺腹部或膽囊管結石的嵌頓均能導致膽囊三角區的炎性反應，使膽囊管、膽囊壺腹甚至肝總管間互相粘連，并可能導致膽囊管變短，這些病理變化均可改變原來正常的梨柄型的毗鄰關系，從而增加手術難度，甚至導致膽道損傷。本研究探討MRCP對膽囊三角內解剖結構相互關系的判定作用，以評估對膽囊三角粘連的診斷價值。

MRCP可以清晰地顯示膽道的解剖結構，其準確性超過B超和CT，已經被廣泛應用于膽道結石和腫瘤的診斷，有作者[5]推薦MRCP作為LC術前常規檢查，以篩查膽道變異和膽管結石。本研究則將其用于術前評估炎性反應導致的膽囊三角結構的變化情況。

在本研究中，膽囊管在MRCP中的良好顯影尤為重要，選擇合適的斜冠位可以使壺腹部和膽囊管的起始段同時顯影，但在部分病例中，膽囊腔纖細或粘連，MRCP始終無法顯影。

綜上所述，MRCP能有效地預判膽囊三角的粘連類型，膽囊管不顯影、膽囊壺腹與膽囊管呈兔尾型毗鄰關系、膽囊管起始于膽囊壺腹中份均提示膽囊三角的粘連。

[1]繆文忠,蔣建龍,孫家磊.腹腔鏡膽囊切除術中轉開腹的原因分析[J].中國臨床醫學,2013,20(6):788-789.

[2]陳秀華,韓秀婕,郭發金,等.彩色多普勒超聲對急性膽囊炎LC難度的預測價值[J].中華消化外科雜志,2008,7(3):209-212.

[3]孫榮勛,張華云,吉學生,等.磁共振膽胰管成像中膽囊三角的解剖關系對預測腹腔鏡膽囊切除術難度的價值[J].中國臨床醫學,2011,18(1):66-68.

[4]湯浩，邵初曉，徐永宏,等.磁共振胰膽管成像對腹腔鏡膽囊切除術的風險因素分析[J].中華消化內鏡雜志,2009,26(2):76-78.

[5]Al-Jiffry BO,Elfateh A,Chundrigar T,et al.Non-invasive assessment of choledocholithiasis in patients with gallstones and abnormal liver function[J].World J Gastroenterol,2013,19(35):5877-5882.