嗎啡靜脈自控鎮痛對老年患者靜脈麻醉腹部手術后早期認知功能的影響

王芳 姚毅真 戴潔群 朋立超

(復旦大學附屬上海市第五人民醫院麻醉科，上海 200240)

術后認知功能障礙(postoperative cognitive dysfunction，POCD)是指患者術后在記憶力、抽象思維及定向力等方面出現障礙，同時伴有社會活動能力的減退。老年患者的POCD發生率較高[1]。目前認為，多種因素可導致老年患者的POCD，其中包括術后疼痛[2-3]。術后患者靜脈自控鎮痛(patient-controlled intravenous analagesia，PCIA)能有效地減輕手術后疼痛引起的應激反應，從而減少術后早期POCD的發生。但也有學者[4]認為，阿片類藥物PCIA是麻醉的延續，可增加POCD的發生率。本研究擬探討嗎啡PCIA對靶控輸注(target control infusion，TCI)全憑靜脈麻醉(total intravenous anesthesia，TIVA)下行腹部手術的老年患者術后早期認知功能的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇美國麻醉醫師協會(American Society of Anesthesiologists，ASA)分級Ⅰ～Ⅱ級、年齡65～80歲、擬在TCI/TIVA下行腹部手術的120例老年患者，有認知功能缺損、既往有精神疾病史、長期應用鎮靜劑或抗抑郁藥、有酗酒史或藥物依賴史、因任何原因不能完成神經心理學檢查以及拒絕參加本研究者除外。采用隨機數字表法，將患者隨機分為PCIA組和對照組，每組60例。PCIA組術后行嗎啡PCIA，對照組給予常規鎮痛。2組患者在年齡、性別、體質量、受教育年限、手術時間、術中出血量、補液量等方面差異均無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 2組患者一般情況及術中情況比較

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法 所有患者進入手術室后開放靜脈，監測心率、脈搏血氧飽和度、平均動脈壓及心電圖，連接腦電雙頻指數(bispectral index，BIS)監測儀，應用異丙酚(血漿靶控濃度為 3～6 μg/mL)、瑞芬太尼(血漿靶控濃度為3～5 ng/mL)、維庫溴銨(0.08～0.12 mg/kg)行麻醉誘導。氣管內插管后連接麻醉呼吸機，監測呼氣末二氧化碳分壓(end-tidal carbon dioxide tension，PETCO2)，調整呼吸參數，使PETCO2維持在35～45 mmHg，術中依據麻醉深度調整異丙酚及瑞芬太尼用量，間斷給予維庫溴銨維持肌肉松弛。BIS控制在45～60之間，手術結束前30 min停用維庫溴銨，縫皮時停用瑞芬太尼及異丙酚，手術結束前10 min給予芬太尼1～2 μg/kg靜脈注射。若術中出現平均動脈壓<術前的20%、心率<50次/min或平均動脈壓>術前的20%、心率>100次/min，給予血管活性藥物以維持血流動力學穩定；術畢待自主呼吸恢復后，給予新斯的明0.03 mg/kg及阿托品0.01 mg/kg拮抗肌肉松弛，自主呼吸完全恢復后拔除氣管導管。

1.2.2 鎮痛方法 PCIA組患者鎮痛泵采用的藥物為嗎啡40 mg和甲氧氯普胺20 mg(用0.9%氯化鈉溶液稀釋至100 mL)，輸注速度為2 mL/h，鎖定時間為30 min，應用至術后48 h。對照組患者術后回病房后肌內注射哌替啶50 mg。

1.3 觀察指標 兩組患者在術后24 h、48 h進行疼痛視覺模擬評分(visual analogue scale，VAS)。VAS評分方法：在紙上劃一條10 cm的橫線，橫線的一端為0，表示無痛；另一端為10，表示劇痛；中間部分表示不同程度的疼痛。讓患者根據自我感覺在橫線上劃一記號，表示疼痛的程度。術前24 h及術后24 h、48 h、72 h由同一醫師用簡易精神狀態量表(mini-mental state examination，MMSE)進行神經心理學檢查。MMSE最高分為30分，根據受教育水平，文盲(未受教育) ≤17分、小學文化程度(受教育年限≤6年)≤20分、中學或以上文化程度(受教育年限≥6年)≤24分時，判定為認知功能缺損[5-6]；MMSE術后評分低于術前2分時，認為有認知功能下降[7]；MMSE術后評分達到或超過術前值，認為認知功能恢復。記錄POCD的發生率。

2 結 果

2.1 2組患者術后VAS評分的比較 術后24 h和48 h PCIA組VAS評分顯著低于對照組(P<0.01)。見表2。

2.2 2組患者POCD發生率的比較 2組患者術后24 h和48 h POCD發生率差異無統計學意義，PCIA組術后72 h POCD發生率低于對照組(P<0.05)。見表3。

2.3 2組患者術后認知功能恢復情況比較 2組患者術后48 h術后認知功能恢復情況比較差異無統計學意義(P>0.05)，術后72 h PCIA組恢復情況好于對照組(P<0.05)。見表4。

表2 2組患者術后24 h、48 h VAS評分

表3 2組患者POCD發生率比較(n，%)

表4 2組患者術后認知功能恢復情況比較 (n，%)

3 討 論

POCD的發病機制目前尚不清楚，一般認為其涉及中樞神經系統、內分泌系統和免疫系統等的紊亂。研究[8]表明，老年患者術后認知功能的改變與術后疼痛有著緊密的關系，術后疼痛主要由手術切口創傷、內臟器官損傷和引流物的刺激引起，常發生于術后48 h內，也是術后并發癥的主要原因之一，影響術后患者的康復。此外，手術部位的不同也影響POCD的發生率[2]。本研究選擇異丙酚、瑞芬太尼TCI/TIVA下行腹部手術的老年患者為研究對象。

臨床上用于評價POCD的方法很多，但主要依靠神經心理學檢查, 其中以記憶力測試最為敏感。MMSE通過詢問患者一系列問題，包括對時間的判斷力、對地點的定向力、注意力、計算能力、短期回顧、語言表達能力等方面問題，來定量評價其認知功能。MMSE敏感性為87%，特異性為82%，且簡便易行，是判斷老年患者術后認知功能變化最有效的篩選方法[9]。本研究由同一位醫師進行MMSE評分，盡量減小誤差。此外，以往將各組MMSE評分直接進行統計，而本研究先對每例患者手術前后MMSE對比后，再統計POCD的發生率，使結果更可信。

本研究顯示，PCIA組術后48 h內VAS評分低于對照組，提示PCIA能為患者提供更好的術后鎮痛(P<0.01)。兩組術后24 h、48 h的POCD發生率差異無統計學意義；但PCIA組術后72 h POCD發生率低于對照組，認知功能恢復情況優于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)，這可能與停止使用PCIA后阿片類藥物作用逐漸衰退有關。

綜上所述，嗎啡PCIA降低了TCI/TIVA下老年患者腹部手術后早期POCD的發生率，且促進了其術后認知功能的恢復，這可能與嗎啡PCIA為患者提供了良好的術后鎮痛有關。

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