職工基本醫療保險門診統籌現狀及發展建議

宮芳芳,孫喜琢,張欣

(1.大連醫科大學，遼寧省大連市116000;2.大連市中心醫院，遼寧省大連市116021)

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?探索與研究?

職工基本醫療保險門診統籌現狀及發展建議

宮芳芳1,孫喜琢2*,張欣1

(1.大連醫科大學，遼寧省大連市116000;2.大連市中心醫院，遼寧省大連市116021)

門診統籌是基本醫療保險體系的重要組成部分，新醫改背景下，職工基本醫療保險門診統籌在完善醫療保障體系、活化個人賬戶、優化資源配置、提升醫保待遇水平等多方面被寄予厚望。從籌資方式、保障范圍、醫療待遇、結算方式四方面客觀總結門診統籌模式，分析門診統籌發展中遇到的問題，并對其未來發展提供建議。

基本醫療保險；門診統籌；醫療保障

門診統籌是指參保人員在門診發生醫保范圍內合理的醫療費用時，統籌基金按規定給予一定醫療補償。近年在國家政策支持下，廣州、沈陽、青島、廈門等地紛紛探索建立各具特色的職工基本醫療保險門診統籌制度(以下簡稱“門診統籌”)，在此過程中，遇到過難題、經歷過挫折、面臨過抉擇、取得過成績，及時對這些地區的發展經驗進行總結、分析和反饋，將為其他地區建立門診統籌制度提供寶貴借鑒，也將對實現門診統籌制度的科學完善和推廣產生重要影響。

1 職工基本醫療保險門診統籌模式

1.1 門診統籌籌資方式

職工基本醫療保險門診統籌基金(以下簡稱門診統籌基金)是為實施門診統籌制度而建立的專項基金，是保證門診統籌正常運轉的首要條件和基礎。國內門診統籌基金籌集方式大致歸納為四類(見表1)。

表1 國內門診統籌基金籌集方式

1.2 門診統籌保障范圍

門診開展的醫療服務主要包括普通門(急)診、慢性病門診、大病(特殊疾病)門診、門診手術和健康保健五個方面，其中，大部分地區門診慢性病和大病保障建設已相對成熟，在此不作考慮。根據普通門(急)診、門診手術和健康保健的不同組合，國內門診統籌保障范圍大致可歸納為三類(見表2)。

表2 門診統籌保障范圍

1.3 門診統籌醫療待遇

門診統籌醫療待遇具有雙面性。一方面它反映了參保人員通過門診統籌可以享受的優惠程度，另一方面它體現了醫療保險管理的核心——控制費用支出[1]。一般情況下，門診統籌醫療待遇通過設定起付標準、分擔比例和最高支付限額等方式確定。國內現行的門診統籌醫療待遇界定方式可歸納為三種：

一是設定最高支付限額和分擔比例，代表城市是廣州、珠海、青島等。其中：青島市規定參保職工的普通門診醫療費直接納入門診統籌報銷范圍，簽約參保職工發生的符合規定的1600元以內的門診醫療費，由門診統籌金報銷60%，基本藥物報銷比例70%，一般診療費報銷比例90%。

二是設定起付標準和分擔比例，大部分地區設立300～1000元的起付標準。深圳、廈門、鎮江等不單獨設置門診最高支付限額，而是按不同人群和醫院級別設置分擔比例和較高的起付標準。其中廈門設定的起付標準：在職職工為上年度全市職工平均工資的9%，退休人員為4%。

三是設定起付標準、分擔比例和最高支付限額，代表城市是南京、沈陽、常州、連云港、呼和浩特、秦皇島等。其中秦皇島市門診統籌起付標準為：定點社區衛生服務中心和一級定點醫療服務機構每人每年300元，二、三級定點醫療服務機構每人每年400元。負擔比例為：門(急)診甲類目錄藥品、診療項目、服務設施費用，門診統籌基金按 30%的比例支付；乙類目錄藥品、診療項目、服務設施費用，95%進入統籌后按30%的比例支付。最高支付限額為每人每年1200元。

1.4 門診統籌結算方式

醫療保險費用結算方式是醫療保險經辦機構有效控制醫療費用、保證醫療統籌基金收支平衡、規范醫療服務行為的關鍵手段。國內外常見的支付方式有按服務項目支付、按服務單元支付、按總額預付、按人頭支付及按病種付費等[2]。

根據政策要求，國內已開展的門診統籌多采用按人頭支付方式，即：醫保機構按照預先確定的每個服務人次付費標準，以及醫療機構簽約服務的參保人數向定點醫療機構支付費用，而不再考慮實際發生的醫療服務數量。運行過程中，醫療保險管理機構根據當地醫療機構近年發生的門診醫療總費用、門診醫療費用增幅、醫療保險參保人數、統籌基金籌集等具體情況確定人次費用標準(或每人每年包干標準)，按月與定點醫療機構結算。其中，沈陽市規定門診統籌費用實行包干使用，每年人均100元，節余部分最高留用3萬元，可用于門診統籌服務保障能力建設。

2 職工基本醫療保險門診統籌制度發展中的問題

職工門診統籌制度尚處于發展初級階段，運行中不可避免地存在不盡完善之處。

2.1 基層醫療機構現狀與門診統籌需求存在差距

雖然近年在國家政策支持下，社區基層醫療機構建設取得顯著成效，但體制、設備、人員配備以及技術方面的限制仍影響著人們對其信任度，就醫觀念在短期內難以改變。特別是政府辦基層醫療衛生機構全部配備使用國家基本藥物和省增補非目錄藥品后，能夠提供的醫保藥品目錄中的藥品種類較少，難以滿足參保人員用藥需求，部分僅以基層醫療機構為定點單位的城市出現政策反應冷淡的現象。

2.2 監督管理制度不健全

門診統籌監督管理應包括對醫務人員、醫療機構、參保人員甚至是醫療保險經辦機構的監督管理。目前已開展的門診統籌多只是單純遵循職工基本醫療保險監督管理規定，缺乏結合門診統籌制度自身特點的專門監督管理制度。監管上的漏洞引發了各種形式的“道德損害”：患者一周連看9次病，一單開兩人藥，給親戚朋友買藥，將買到的藥拿到市場上倒賣，年末為用光門診統籌的錢蜂擁看病，醫生不合理用藥、不合理檢查、不合理治療，醫療機構誘導參保人員消費，部分地區甚至出現了住院費用與門診費用雙增長。

3 建立職工基本醫療保險門診統籌制度的建議

3.1 穩步推進門診統籌制度

2012年，《國務院關于印發“十二五”期間深化醫藥衛生體制改革規劃暨實施方案的通知》提出“穩步推進職工醫保門診統籌”。在醫保利好政策下，各地要加強頂層設計、統籌規劃，進一步建立和完善門診統籌制度，在具體制定門診統籌實施方案時，要認真依據基線調查數據合理設計方案，提高門診統籌補償水平，縮小與住院補償水平的差距，提高制度內在吸引力，使廣大參保職工享受到更加便捷優質的醫療服務和醫療保障服務。

3.2 提升基層醫療機構服務能力

依托基層醫療衛生機構，加快推進門診統籌。一是完善社區衛生管理體制，成立社區衛生管理中心，負責轄區內社區衛生服務的業務指導與監督管理[3]，建立以崗位責任制為核心的規章制度、操作規程和工作規范；二是推進人才隊伍建設，積極探索建立全科醫生制度，提高醫務人員技術水平和服務質量，潛移默化改變人們的就醫觀念；三是建立績效考核制度，建立以服務質量、醫療費用、患者滿意度等為主要內容的考核機制，加大醫保管理部門對社區醫療機構、社區醫療機構對醫務人員的考核，考核結果與質量保證金發放比例、個人收入掛鉤。最終實現社區基層醫療機構服務功能完善，醫德醫風改進和醫療質量提升，使患者放心主動地去社區基層醫療機構就醫。

3.3 建立健全監督管理體系

一是加強醫療服務需方監管。可以通過一些政策設計實現對醫療服務需方的監管，例如，提高參保人員重復利用和過度利用醫療資源的成本，參保人員月度內達到一定門診就診次數后，適度降低門診統籌報銷比例。另需完善醫保信息系統，對門診定點醫療機構實行網上實時監控，將月度內門診就診次數和醫療費用超標的參保人員列入監測審核范圍，加大對違規行為的處罰力度，防止醫療資源浪費。

二是加強醫療服務供方監管。推動建立信用等級評定制度，依據定性與定量相結合的分級標準，客觀公正地對定點醫療機構落實醫保政策、費用管理、履行服務協議等情況進行綜合評定，對信用評定等級不達標、違反醫療保險政策或協議規定的定點醫療機構，視情節輕重給予限期整改、降低信用等級或取消定點資格處理，逐步將醫保對醫療機構醫療服務的監管延伸到對醫務人員的醫療服務行為的監管。

3.4 優化門診統籌結算方式

筆者認為，可以采用“按人頭支付、總額預付和彈性結算”復合式結算方式：醫療保險管理機構根據定點醫療機構近年門診支出水平、門診醫療費用增幅、醫療服務能力、參保人數、統籌基金籌集等具體情況確定總額預算基金年度指標，與定點醫療機構以談判形式確定試點期間支付指標。依據確定的指標，醫保管理部門將每月預算額度按一定比例基金撥付給醫院，剩余資金留作質量保證金。定點醫療機構年終考核不達標時，根據違規程度扣除相應比例質量保證金。年終定點醫療機構醫保應支付醫療費用總額超過預定指標時，超額部分由醫療保險基金與定點醫療機構按比例分擔。

[1] 姜日進.門診統籌需方控費方式評析[J].中國醫療保險，2011(9)：43-45.

[2] 袁蓓蓓，于保榮，宮習飛，等.我國公共衛生服務體系支付方式的界定和分析[J].中國衛生經濟，2009,28(12)：65-68.

[3] 趙苗苗，孟慶躍，李慧，等.東部片區社區衛生服務體制機制綜合改革的做法及啟示[J].中國衛生經濟，2012，31(3)：41-44.

(編輯 李莉)

Outpatient Status Quo of Basic Medical Insurance of Employees Planned as a Whole

GONGFang-fang,SUNXi-zuo,ZHANGXin

(1.DalianMedicalUniversity,Dalian,Liaoning116000,China;2.DalianMunicipalCentralHospital,Dalian,Liaoning116021,China)

The wholly planned outpatient is an important constituent part in basic medical insurance system.Under the new background,it is highly expected that the outpatient basic medical insurance of employees planned as a whole can improve medical security system,activate personal account,optimize resource allocation,and improve treatment of medical insurance.The authors summarize objectively the wholly planned mode of outpatient from the 4 aspects of financing method,insurance coverage,medical treatment and clearing form,analyze the difficulties in the wholly planned development of outpatient and put forward suggestions for its future development.

basic medical insurance; wholly planned outpatient; medical security

R197

A

1672-4232(2014)01-0026-03

10.3969/j.issn.1672-4232.2014.01.009

孫喜琢(1963-)，男，博士后，院長、主任醫師；研究方向：醫院管理。

2013-09-23