高齡急性腦梗死患者rt-PA靜脈溶栓治療的有效性研究

東陽市人民醫院急診科 浙江 東陽 322100

高齡急性腦梗死患者rt-PA靜脈溶栓治療的有效性研究

包黎剛

東陽市人民醫院急診科 浙江 東陽 322100

目的：探討≥80歲急性腦梗死患者應用重組組織型纖溶酶原激活劑(rt-PA)靜脈溶栓治療的有效性。方法選擇發病4.5 h內予 rt-PA靜脈溶栓治療急性腦梗死患者。根據年齡分為≥80歲組和<80歲組，比較兩組患者溶栓前、溶栓后7d的NIHSS評分及90 d隨訪時mRS評分。結果兩組溶栓后7d的NIHSS評分都較溶栓前顯著降低(P<0.05)。90 d隨訪，≥80歲組13例，<80 歲組47例預后良好，兩組預后良好例數比較差異無統計學意義。結論≥80歲腦梗死患者應用rt-PA靜脈溶栓治療是有效的。

急性腦梗死；重組組織型纖溶酶原激活劑；靜脈溶栓

隨著中國老齡化社會的到來，越來越多的≥80歲高齡腦梗死患者受到關注。重組組織型纖溶酶原激活劑(rt-PA)是腦梗死最有效和安全的治療藥物，在我國的使用已經較為普及，但是，對于藥物在≥80歲高齡患者中應用的有效性和安全性始終存有疑慮。本研究探討rt-PA靜脈溶栓治療在≥80歲急性腦梗死患者中的有效性。

1.資料與方法

1.1 研究對象：收集2010年1月至2014年1月我院發病4.5h以內給予rt-PA靜脈溶栓的急性腦梗死患者127例，其中≥80歲組患者32例，<80歲組患者95例。診斷均符合全國第四屆腦血管病學術會議修訂的診斷標準，并經顱腦CT或MRI證實。獲得所有實驗者知情同意。根據《中國急性缺血性腦卒中診治指南》納入溶栓病例及剔除排除病例。兩組患者年齡組成有統計學差異(P<0.05)。除此外在性別、溶栓前NIHSS評分、收縮壓、舒張壓、發病到溶栓的時間及伴發的高血壓、糖尿病、冠心病等方面差異無統計學意義(P >0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法：藥物采用rt-PA(阿替普酶 德國勃林格殷格翰)，劑量為0.9mg/kg ( 最大劑量90mg)， 先靜脈推注10% (1min)，其余劑量連續靜滴，60min滴完。用藥期間及用藥24 h 內嚴密觀察患者, 溶栓后24 h 復查腦CT， 如無出血給予抗血小板或抗凝治療。

1.3 觀察指標:患者溶栓前和溶栓后24小時進行 NIHSS評分。溶栓后90d對患者行門診或電話隨訪，采用mRS評分評定臨床預后，mRS評分：0～1分為良好預后，有輕微或無神經功能障礙，可獨立生活，3～ 5分為不良結局存在中度或嚴重殘疾，不能獨立生活。

2.結果

2.1 兩組患者溶栓前后的NIHSS評分比較 兩組患者溶栓前NIHSS評分比較，差異無統計學意義(P>0.05)。兩組溶栓后7d的NIHSS評分均較溶栓前明顯降低.差異有統計學意義(P<0.05)，雖<80歲組NIHSS評分較≥80歲組降低更顯著，但差異無統計學意義(P>0.05，表1)。

表1 兩組患者溶栓前后的NIHSS評分比較

2.2 兩組患者90 d隨訪結果，共有15例 患者死亡，其中≥80歲組2例，死亡率為6.25%。<80歲組13例，死亡率為13.68%。兩組患者死亡率比較無統計學差異(P=0.26)。90 d隨訪剩余的112例患者中，<80歲組有4例失訪，≥80歲有2例失訪。≥80歲組13例預后良好，占46.43%，<80 歲組47例預后良好，占60.26% 兩組比較差異無統計學意義(P=0.21)。

3.討論

國內外發表的急性缺血性卒中臨床指南[1]均強調在時間窗內給予靜脈rt-PA溶栓是最有效的治療方式。但≥80歲腦梗死患者在許多情況下被認為不是溶栓治療的適應證，如ATLANTIS試驗[2]、SITS-MOST試驗[3]均限制年齡≤80歲。中國急性缺血性腦卒中診治指南(2010)溶栓適應癥對年齡的要求亦為18-80歲。一些大規模隨機雙盲試驗如NINDS試驗[4]雖然未完全排除≥80歲患者，但入選例數較少，尚沒有直接針對高齡患者的大型試驗，溶栓在高齡人群中的利弊仍然存有爭議，導致在高齡急性腦梗死患者是否可以使用rt-PA上并無太多的數據支持，對于藥物在≥80歲患者中應用的安全性始終存有疑慮。

腦梗死最重要的不可干預性的危險因素是年齡，其發病率隨年齡增加而急劇升高。浙江省作為沿海經濟發達地區，近年來人口老齡化進展迅速，≥80歲高齡腦梗死患者急劇增多,由于交通道路和交通工具的便捷,能及時送達醫院的比例逐漸增高。對于高齡人群，其卒中致死率及致殘率相對于低齡人群風險更高，更需要家庭及社會的長期看護。因此，積極探索高齡腦梗死患者的有效治療愈來愈引起大家的重視，近年有很多研究[5]在探索靜脈溶栓對于≥80歲高齡腦梗死患者的安全性和有效性。本研究顯示，發病4.5 h內80歲以上急性腦梗死患者給予rt-PA靜脈溶栓治療后7d的NIHSS評分較溶栓前有顯著改善(P<0.05)，且與 <80歲急性腦梗死患者組比較，差異無統計學意義,研究表明對≥80歲高齡患者進行rt-PA靜脈溶栓是有效的。

本研究隨訪患者90d的mRS評分顯示，≥80歲組患者與<80歲組患者在90d轉歸良好的比例無差異，兩組患者的死亡率亦無統計學差異，這可能與本組≥80歲溶栓患者與<80歲溶栓患者在基線資料方面除年齡外無差異有關，這也表明對≥80歲組患者進行溶栓是有益的。

總之，本研究表明發病4.5 h內對≥80歲高齡患者進行rt-PA靜脈溶栓溶栓是安全的。但本研究的樣本量較少，需要更多的臨床研究以探討如何選擇適合rt-PA溶栓治療的≥80歲急性腦梗死患者，以提高其安全性。

[1]Jauch EC, Saver JL, Adams HP, Bruno A, Demaerschalk BM, Khatri P, McMullan PW, Qureshi AI, Rosenfield K, Scott PA.Guidelines for the Early Management of Patients With Acute Ischemic Stroke A Guideline for Healthcare Professionals From the American Heart Association/American Stroke Association.Stroke 2013; 44(3): 870-947

[2]Albers GW, Clark WM, Madden KP, Hamilton SA.ATLANTIS trial: results for patients treated within 3 hours of stroke onset.Alteplase Thrombolysis for Acute Noninterventional Therapy in Ischemic Stroke.Stroke; a journal of cerebral circulation 2002; 33(2): 493

[3]Wahlgren N, Ahmed N, Davalos A, Ford GA, Grond M, Hacke W, Hennerici MG, Kaste M, Kuelkens S, Larrue V.Thrombolysis with alteplase for acute ischaemic stroke in the Safe Implementation of Thrombolysis in Stroke-Monitoring Study (SITS-MOST): an observational study.The Lancet 2007; 369(9558): 275-282

[4]Group Nr-PSS.Tissue plasminogen activator for acute ischemic stroke.N Engl J Med 1995; 333(24): 1581-1587

[5]付睿.靜脈溶栓治療高齡急性缺血性腦卒中.實用醫學雜志 2013; 06(29)

R743.33

B

1009-6019(2014)12-0023-01