外科醫生和病理醫生對胸腺惡性腫瘤切除標本的處理方法和程序

北京大學腫瘤醫院 付浩 編譯

中國胸腺瘤協作組 全體成員 審校

中國胸腺瘤協作組成員單位：上海交通大學附屬胸科醫院：方文濤（胸外科）、谷志濤（胸外科），王常祿（放療科），張杰（病理科）；復旦大學附屬中山醫院：譚黎杰（胸外科）；華山醫院：龐烈文（胸外科）；同濟大學附屬肺科醫院：陳崗（病理科）；中山大學附屬腫瘤醫院：傅劍華（胸外科）；鄭州大學附屬腫瘤醫院：李印（胸外科）；青島大學醫學院附屬醫院：沈毅（胸外科）；天津醫科大學附屬腫瘤醫院：于振濤（胸外科）；四川省腫瘤醫院：韓泳濤（胸外科）；北京大學附屬第三醫院：閆天生（胸外科）；北京大學附屬腫瘤醫院：曹登峰（病理科），陳克能（胸外科），付浩（胸外科）（通訊作者：陳克能，E-mail: chenkeneng@bjmu.edu.cn；方文濤，E-mail: vwtfang@hotmail.com）

胸腺惡性腫瘤發病率低，臨床病例分散，需要結合多中心經驗才能進行良好的研究，但由于在諸多方面沒有統一標準，使得研究與研究之間的可比性差。其中外科醫生和病理醫生對胸腺惡性腫瘤切除標本的處理是統一標準中至關重要的部分。針對目前胸腺瘤的常用手術方式胸骨劈開根治性R0切除術的標本處理作如下規定，包括切除胸腺瘤及周圍的受累結構說明如何處理手術切除標本。活檢或細胞學標本的處理另文描述[1]。本文首先由國際胸腺腫瘤協作組織（International Thymic Malignacy Interest Group, ITMIG）中病理醫生和外科醫生組成的小組回顧相關文獻形成初步建議[2,3]，交擴展組審議提煉后分發給ITMIG成員進討論，再將ITMIG成員回饋的建議和幾個大中心試點的情況進行提煉，最終形成的建議經ITMIG批準并被采用。因此，既強調證據又代表ITMIG成員的廣泛共識。

1 術中標本處理的要求

1.1 問題與現狀 目前對手術切除標本的通常的作法是，由外科醫生切除腫瘤后，交由病理科處理并最終由病理科醫生出報告了事。其實這樣至少存在對離體腫瘤位置的定位和切緣表述的問題。首先，一旦腫瘤離體即使是外科醫生也很難準確辨認標本的方向。其次，手術過程很容易破壞周圍的結締組織使其與原來的部位分離而發生位移。第三，對關注區域缺乏交流，如前所述一旦標本切除離體，病理科醫生（事實上即使是手術醫生）對哪些邊緣是最需要關注的，和標本與術野的哪部分對應的關系就已經不能清楚的辨認與表述，例如在活體上很容易區別胸膜，但由于離體標本組織的退縮或者損傷，肉眼甚至是顯微鏡都很難辨認。最后，由于手術醫生和病理醫生缺乏面對面的交流，使組織破壞后關注區域沒有得到足夠的病理學檢查與關注。表1列出了手術醫生與病理醫生需關注與交流的問題。

表 1 外科醫生操作規范Tab 1 Recommended routine policies for surgeons

1.2 建議

1.2.1 定位 外科醫生應邊切除邊對關注區域標記，以確保準確的辨認這些區域并進行病理檢查。應在關注區域留置縫線標記，縫線不僅僅在組織表面，要帶更深的組織結構（如果需要，甚至深到瘤體），這樣可以防止在進一步的操作中破壞組織，反之如果縫線留置在疏松網狀組織，那么縫線的位置可能改變。應該邊切除邊進行縫線標記，而不是在標本完全切除后標記。同時，手術野的相關區域也要用銀夾標記，這樣便于切除后辨認，以便于術后可能的放療。理想的縫線標記線結應該寬松，以便于大體標本的切緣用染料標記后容易去除縫線。此外，建議某些特殊區域即使沒有肉眼切緣陽性，也沒有相應結構的切除，也要常規標記，對于較大的腫瘤標準的標記區域包括，鄰近心包和無名靜脈的標本表面，鄰近上腔靜脈和左右縱隔胸膜的表面。建議對每位患者都要在鄰近無名靜脈和心包的標本表面做標記。而對于小的腫瘤，對鄰近上腔靜脈或胸膜表面標記可能并不適用。在同一醫療中心用于標記的方法應該統一，例如用黑絲線標記常規區域，而用其他顏色標記特殊關注的區域。這樣作的目的是突出特殊的關注的區域和能準確辨認有代表性的區域，便于常規的病理檢查。然而，可能在標本完全切除后，由于結締組織的破壞或退縮，在標本上又出現另外一些值得關注的區域，這些開始不被關注的區域也應受到特別的關注，且應在病理報告中注明“一個在術中未關注的區域”。這都需要病理科醫生和外科醫生在標本切除后送達病理科實驗室之前及時交流。建議在切除時一旦發現這些破壞或變形的組織時就要留置縫線標記，防止進一步破壞。

圖 1 縱隔板，由軟板和固定在上面的圖紙組成，圖像繪制比例與人體結構相似，用于保持切除標本的方向。Fig1 Mediastinal board. A diagram on a soft board is useful in maintaining proper dimensions and orientation of specimens.Printing this figure as a full page corresponds roughly to the normal mediastinal dimensions and can be placed directly on a standard soft specimen board that is generally available in surgical pathology departments.

1.2.2 標本方向的確定 在手術室的時候就要開始合理的處理和評估切除的標本。由于外科醫生是唯一了解標本與周圍結構解剖關系的人，故外科醫生要負責對標本方向正確定位、對受累結構標示、和對受累器官或關注區域進行說明。期望一個病理科技術員或實習生在接收到一個不規則標本后，盡全力重新構造標本與縱隔的空間關系，除了讓我們得到更加困惑和錯亂的結果，最終影響到治療決策的制定外，將一無所獲。

圖 2 按體內解剖關系將標本擺放在縱隔板上，以體現腫瘤方向、與周圍結構的關系和腫瘤的大小。Fig 2 Resected specimen oriented on the mediastinal board.Placement of the specimen and the paper diagram or board provides unambiguous orientation, depicts the rela-tionship to other mediastinal structures, and maintains the normal size of the resected tissue. Pins placed through the tissue into the board or paper diagram can be used to hold it in place if needed.

建議采用如同頭頸外科常規應用的“頸板”標示頭頸標本方向的方法一樣，將標本擺放在“縱隔板”上用以確定標本的方向[4]。例如，在一個簡單的軟木板或蠟板上描繪出縱隔的輪廓（圖1），然后盡可能按照解剖關系小心將標本擺放在描繪的輪廓上。需要辨認與標本一起完整切除的受累結構，和指定臨床關注的切緣（例如，使用縫線）。用這種方法將離體標本由手術室送到病理科，其方位仍然跟在人體內一樣，而且每個潛在的受侵部位和臨床相關的切緣很容易引起大家重視。建議將標本擺放在畫有縱隔輪廓的紙板上進行數碼照相（圖2）或素描（圖3），并保存在患者的病歷資料里。

標本的方位擺放應該由外科醫生在手術室完成而不是在病理科由病理醫生單獨進行。有時，當標本離體后手術還在繼續外科醫生騰不出時間標記定位時，或種種原因病理科醫生收到一個沒有標記和定位方向的標本時，都需要及時和外科醫生進行交流，并和外科醫生或其指派參與手術的主要助手一起在手術室對標本進行標記和辨認方向。將標本展開擺放在縱隔板的圖紙上，并附有標本的素描，這些方法可以增強交流。建議要么使用一個類似“縱隔板”方向定位系統，要么直接與外科醫生面對面交流來辨認標本方位。縫線和銀夾應該標記粘連的結構，如無名靜脈、肺、或膈神經。更廣泛的表面可以顏料標記，如雙側的縱隔胸膜或標本的前表面。外科醫生在手術記錄中必須一一列出切除的結構，而且每個關注的區域都應該在附帶的病理檢查要求中逐一記錄。

1.2.3 淋巴結采樣或切除的要求 胸腺上皮腫瘤的類型不同淋巴結轉移的發生率也不同，日本學者對來自115個中心1,327例患者的研究發現，胸腺瘤淋巴結轉移率為2%，其中I期為0.4%、III期為6%[5]，但該研究沒有說明檢查的淋巴結數量，以及是否進行淋巴結清掃或清掃哪些淋巴結；這項研究的多因素分析沒有發現淋巴結狀態是胸腺瘤的預后因素，而分期和R0切除是獨立的預后因素；大約90%的淋巴結轉移位于前縱隔，25%位于胸腔內，其中包括多個部位淋巴結轉移的一些患者。由于各文獻有關胸腺瘤淋巴結轉移的研究程度不盡相同，得出的結果也頗為混亂，其中淋巴結缺乏預后意義的結論可能是源于樣本量的不足。但是，淋巴結轉移在胸腺癌和胸腺類癌中更常見，分別為27%和28%，發生在前縱隔的淋巴結轉移二者分別為70%和90%，發生在胸腔其他部位的淋巴結轉移分別為35%和60%，胸腔外的淋巴結轉移均為30%。多因素分析表明，淋巴結轉移狀態和完全手術切除是胸腺癌和胸腺類癌的具有統計學意義的預后因素[5]。

要求在切除胸腺惡性腫瘤時，任何可疑的淋巴結如增大、或質硬、或PET/CT提示可疑者都應該清除、單獨標記并送檢。對于包膜完整的胸腺瘤建議清掃前縱隔淋巴結。對于侵犯鄰近器官的III期或IVa期潛在可根治切除的胸腺瘤，建議常規清掃前縱隔淋巴結，并依據腫瘤位置的不同對胸腔內其他相應部位的淋巴結進行采樣，包括氣管旁、主肺動脈窗、隆突下等等。這主要基于如此采樣的相對簡單性，相當的轉移發生率和獲取準確淋巴結轉移信息的必要性。對于胸腺癌，建議系統清掃，包括前縱隔、胸腔內、鎖骨上和下頸部淋巴結。

2 冰凍切片的應用

冰凍切片診斷胸腺瘤相當困難，外科醫生應該合理的使用而病理科醫生也要謹慎報告，即使在富有經驗的大中心冰凍切片診斷胸腺瘤也非常困難，對于那些經驗有限的醫療機構更是如此。重視臨床相關信息和有經驗外科醫生的反饋非常有幫助于做出正確診斷。外科醫生必須明確意識到送檢冰凍切片的縱隔腫瘤系活檢小標本，常常受到人工擠壓產生假象或不能代表整個病灶，因此活檢時應利用各種手段加以避免。冰凍切片對診斷富含淋巴細胞的胸腺瘤更為困難，鏡下不可能鑒別淋巴母細胞淋巴瘤和淋巴細胞為主胸腺瘤，盡管臨床表現上前者進展快，而后者呈惰性表現。梭形細胞胸腺瘤是另一經常與其他發生在縱隔的梭形細胞腫瘤混淆的類型，例如孤立性纖維瘤、滑膜肉瘤或其他腫瘤。從冰凍切片上鑒別不典型胸腺瘤，即世界衛生組織（World Health Organization, WHO）分類的B3型胸腺瘤，和高分化鱗狀細胞胸腺癌也非常困難，外科醫生也需要知道病理科醫生不能從形態上鑒別原發性胸腺癌和來自其他部位的轉移癌[6]。囊性腫瘤在冰凍切片上評估尤為困難，因為胸腺組織纖維化和炎癥改變經常掩蓋惡性成分，需要等待石蠟切片加以鑒別。

慶幸的是，大多數情況下胸腺瘤手術中不需要冰凍切片明確診斷，因為臨床上常能于術前通過諸如細針穿刺（fine-needle aspiration, FNA）細胞學檢查和帶芯穿刺檢查明確診斷。術中冰凍切片可用于在其他手術（如冠脈搭橋術）中偶然發現的胸腺瘤或對其他縱隔腫瘤的評估。或對不可切除的縱隔腫瘤送冰凍切片以判斷是否有足夠的診斷組織。當外科醫生在術中發現腫瘤不具備典型的胸腺瘤特征時，如，比預計的侵犯更嚴重、或區域壞死、或腫瘤的部位不典型等情況時，冰凍切片可有一定的診斷價值。當對侵襲性腫瘤進行根治性切除時，冰凍切片可以在一定程度上幫助外科醫生判斷切緣是否足夠。但外科醫生需要知道，實際上病理科醫生也很難準確報告出這些內容，因為盡管還沒有準確的數據，但胸腺瘤冰凍切片有著較高的假陽性和假陰性率，冰凍切片的結果不能替代經驗豐富的外科醫生的臨床判斷。

3 大體標本的準備與取材

在固定處理標本前應該根據不同的顏色的染料標記辨明標本的前后左右（圖4A、圖4B）[3]。這應該在標本切除的過程中或在手術室、或在大體病理實驗室完成。在進行病理處理之前，外科醫生和病理醫生之間要直接交流解決所有沒有弄清楚的問題。當腫瘤的不同解剖部位和標記明確后，建議從前向后像切面包片一樣將腫瘤切成薄片（圖5）；建議以環周方式切開腫瘤展現整個腫瘤的環周。每塊切片要按順序擺放并用字母或數字標記，為石蠟包埋和進一步組織檢查做準備。確定了標本的不同部位，如不同的染料顏色，和切片的順序后很容易準確判斷各切緣的情況。未受累的標本部分也要隨機作常規切片檢查（圖6）。

圖 3 縱隔標本的素描。素描上的圖解說明了標記區域和聯合切除的結構，這有助于交流和減少困惑。Fig 3 Sketch of the oriented specimen on a mediasti-nal diagram. The sketch depicts marking stitches and addi-tional resected structures diagrammatically, which minimizes subsequent confusion and aids communication.

圖 4 A：染色標本前面觀。藍色標記腫瘤前面部分、黃色標記右邊部分。B：染色標本后面觀。黑色標記腫瘤后面部分，黃色標記區域對應A圖標記區域。Fig 4 A, Inked specimen, anterior aspect. Blue ink labels the anterior aspect and yellow ink the right lateral aspect of the tumor (on the left side of the photo-graph). B, Inked specimen, posterior aspect. The posterior aspect of the specimen has been inked with black ink. Note the yellow ink labeling the right lateral aspect of the tumor on the right side of the figure.

圖 5 面包片樣切開標本。從前至后將標本面包片樣切成薄片，有助于記錄肉眼特征和辨認需要特別關注和需要病理評估的區域。從圖中可以看到，染料標記的區域很容易辨認。Fig 5 Bread-loafed tumor specimen. The tumor mass has been sectioned from superior to inferior in a bread-loaf manner into thin sections. This is useful to document specific gross features and to identify specific areas that may equire special attention and histopathological assessment. Note that the different colors are easily identifiable.

圖 6 保留未受累組織，對其隨機切片作病理評估。Fig 6 Remaining uninvolved thymic tissue. Random sections of this tissue should be obtained for histopathological assessment.

鏡下潛在不均一性是胸腺瘤的特點，同一個腫瘤的不同部位可有不同的組織學表現[7]。常規方法是在腫瘤標本的長徑上每厘米至少取一塊組織，如10 cm的腫瘤就需要取10塊，5 cm的腫瘤則需要5塊等等[2,3]。這種方法在評估其他異質性腫瘤中已經有成功的經驗，例如生殖細胞腫瘤和軟組織肉瘤[8-11]。此外，過去的研究表明至少5塊組織的系統采樣能提高胸腺上皮腫瘤病理診斷的可靠性[7,12]，因此美國外科病理解剖主任協會建議至少取5塊組織[3]。如果胸腺腫瘤非常小，可以將其分成2塊或3塊整體鏡檢。對于大于5 cm的腫瘤，至少切成5塊[7]。

儲存組織以備將來研究對提高我們對這些腫瘤的生物學特征的認識至關重要。組織儲存應由負責該病例的病理醫生完成，他可以權衡在滿足診斷的基礎上盡可能多的為研究保留組織。由于胸腺瘤手術標本通常體積都較大，對于大多數病例來說保存組織簡單可行。多數較大標本可以取1立方厘米的組織貼標簽后速凍、或低溫冰箱存儲以備將來不同的用途。將組織行3 mm厚的連續切片福爾馬林浸泡可用于常規組織學檢查和石蠟包埋。腫瘤特殊部位的選擇取決于病理醫生的仔細肉眼評估和外科醫生提供的相關信息。對標本所有表面都要常規查看，當然對外科醫生或病理科醫生懷疑切緣受累的地方一定要取材。此外，任何大體表現與其他部位明顯不同的地方均應該取材。有完全不同的診斷的腫瘤在一個標本中共存的情況，如胸腺癌與胸腺瘤共存[13]。胸腺瘤的一個特殊亞組是廣泛的甚至完全的囊性變[14-16]，這可能由于腫瘤供血不足而自發產生，也可能由諸如術前化療等醫源性原因導致[17,18]。在沒有術前活檢的情況下病理科醫生必須在囊腫周圍廣泛取材以獲取用于診斷的組織，這對排除其他起源于胸腺解剖位置的囊性腫瘤很有必要，如生殖細胞腫瘤、或轉移癌、或少見的惡性淋巴瘤等[16]。

4 鏡下報告

4.1 侵犯 每個標本的最終病理診斷一定要包括腫瘤是否有侵犯，建議使用局限、微浸潤或浸潤等術語，見表2。侵犯但沒有侵透包膜不能定義為腫瘤侵襲，這類腫瘤也應歸為局限性胸腺瘤。腫瘤必須侵透包膜才能定義為侵襲，浸潤脂肪的深度小于3 mm且沒有破壞標本涂染的外表面和侵犯周圍組織結構者應定義為微浸潤胸腺瘤。盡管區分腫瘤非浸潤和微浸潤的臨床意義還不明確，但是這三層定義與當前的權威部門的建議是一致[3,19]。此外，以往文獻對非浸潤和微浸潤的定義模糊，對這些文獻綜合比較很困難，因此需要使用統一和明確的定義來進行前瞻性研究。記錄腫瘤是否存在纖維包膜也很重要，必須認識到包膜是腫瘤引起的機體反應性的纖維粘連，而并不是天生存在的解剖標志。在一些病例中纖維包膜要么完全缺如要么部分包繞腫瘤，對腫瘤纖維包膜缺如的情況要在報告中明確記錄為“胸腺瘤，部分未覆蓋包膜”，和注明“腫瘤包膜侵犯不能在包膜缺如的區域評估”。對于腫瘤在沒有包膜的地方與周圍脂肪組織接觸的情況要謹慎解釋。病理科醫生應該記錄腫瘤包膜缺如的區域是否達到了標本染色的邊緣，這不影響侵襲性的分類，但是定義為切緣陽性。

鑒別腫瘤與胸膜或心包是致密的粘連、或是部分侵犯、或是穿透這些結構是非常困難的，建議盡可能對這些情況進行鑒別[19]。建議對于這些粘連但沒有侵犯的情況，根據病理科醫生的最佳判斷，歸類為“腫瘤粘連但未侵犯”縱隔胸膜或心包。

4.2 切緣狀態 切緣狀態包括分清切除組織的切緣與相應周圍組織、或與體腔表面相應結構界面的關系，如縱隔胸膜、或心包、或無名靜脈、或上腔靜脈腔內的內皮等。腫瘤達到縱隔胸膜或心包但周圍仍有空腔界限時不應定義為切緣陽性；腫瘤不但延伸至相應體腔而且侵犯到鄰近的其他器官，但切除標本顯示腫瘤沒有侵犯到染色邊緣時也定義為切緣陰性，反之則應定義為切緣陽性。

表 2 病理科醫生操作常規Tab 2 Recommended routine policies for pathologists

胸腺腫瘤的一個問題是腫瘤周圍幾乎經常沒有組織，有的話也是退縮的疏松結締組織而且很容易被人為破壞。外科技術分離的結締組織構成了手術切緣，錯誤報告切緣的一個常見原因是對這些周圍組織少的腫瘤區域隨意下結論。任何有可能關注的切除區域應該由外科醫生按照如前所述的方法特別標記和命名。標本外層表面染色如果發現在包膜上，或是出現在一層薄的結締組織上而沒有跟腫瘤接觸即應定義為切緣陰性。很多情況下胸腺瘤的包膜構成了標本的外表面。對于這些病例腫瘤穿透包膜達到染色的外表面就應該定義為切緣陽性。

對于所有≤3 mm的較近的切緣需要記錄腫瘤與染色邊緣的最近距離。此外，當切緣≤1 mm建議至少在該區域獲取3個層面的切片并在報告上記錄，因為很可能多幾個層面的檢查會發現切緣陽性。通過不同顏色染料標記，結合標本方向和術中對關注區域縫線標記等方法可以明確報告切緣或近切緣狀況，對于陽性切緣應該注明來自標本的哪部分。外科醫生標記的任何區域都要特別的檢查和報告。

關于術中沒有發現但是記錄有組織破壞區域的報告，要特別注意。應根據前面提到的方法，描述這些區域。然而，如果發現暴露的腫瘤不是術中關注的而是發生了組織破壞的區域，應該劃分為陰性，并進一步說明，如陰性，非關注區域，而是組織破壞暴露腫瘤。

4.3 新輔助治療后結果報告 術前誘導治療后切除的大體標本制備和直接手術切除的原則是一樣的，切緣狀態的報告也是一樣。但是，新輔助治療后腫瘤有可能發生壞死。因此，新輔助治療后的大體標本病理檢查可能需要更多的切片，以保證能有效代表組織學表現。仍然鼓勵建立組織庫，但是由于一些原因，建立組織庫可能比較困難，對許多研究可能不適用。腫瘤的特征可能會受新輔助治療的影響而改變，除非有誘導治療前的樣本作比較，不然對病理結果解釋是非常困難的。

在新輔助治療引起腫瘤囊性變的病例中，應該報道殘余腫瘤的比例。殘余腫瘤的比例是通過對連續排列的大體標本切片肉眼檢查后估計的一個比例，并記錄在大體描述中。腫瘤的殘余部分必須整體取材用于組織學檢查，并且將標本畫成圖片和拍成數碼照片。這些區域應該與組織學部分相結合，以便于更進一步評估殘余腫瘤組織的比例。術前放療或化療將造成腫瘤的退縮和消失，被纖維結締組織所取代[20]。在這些病例中，只有組織學檢查才能評估殘余腫瘤的范圍。不建議使用本文以外的方法評估是否達到完全病理緩解。

5 討論

本文推薦的胸腺瘤外科切除標本的病理報道方法，代表了ITMIG的共識。這些方法可以防止在發表的文章中出現模糊定義，增強不同研究之間的可比性。這些方法以目前可獲得的數據為基礎，如果這些方法不適用，可采用胸腺腫瘤或其他腫瘤用過的方法。在沒有可利用方法的情況下，也可采用單純根據邏輯法推演的方法。

這些推薦的方法將被ITMIG正式采用，而且將被作為國際肺癌研究會（International Association for the Study of Lung Cancer, IASLC）胸腺腫瘤分期的基礎。各醫療中心是否采用這些方法的關鍵在于，能否利用它們準確判斷切緣狀況，并判斷切緣陽性部位在患者體內對應的位置（以輔助化療），和這樣做是否能改善復發率。

采用這些規范的方法可以促進個人研究，而且有助于探索其它外科和病理處理方法。應該認識到，這些方法僅代表發展更科學可靠方法解決胸腺惡性腫瘤問題過程中的一個步驟。希望隨著時間的推移這些方法能得到改進或被更好的方法所替代。

6 結論

在外科醫生和病理醫生處理胸腺瘤切除標本上，本文推薦的方法代表了一個廣泛共識。其中一些方法是以之前的研究為基礎的，而另外一些則基于合理的邏輯推理，并未經研究證實。這些方法的廣泛采用，促進了不同的數據的整合，增強了可比性，有利于進一步研究。在公認有效的方法提出之前，全面收集數據是很有必要的，不僅包括胸腺腫瘤的病理報告，還應包括其分期和治療信息。