縱隔鏡在肺癌鑒別診斷和術前分期中的應用價值

毛鋒 張良 蔡明輝 丁征平 申屠陽

近年，支氣管鏡超聲引導下針吸活檢術（EBUS）發展迅速，但由于該技術在活檢部位和取材數量等方面的限制，使得縱隔鏡檢查術依然是公認的縱隔腫物診斷和肺癌外科分期金標準[1]。但國內目前缺乏大宗病例的縱隔鏡檢查術臨床應用報告，對該技術在肺癌術前縱隔淋巴分期中的應用較少見諸報道。本文擬系統回顧分析我院部分縱隔鏡檢查術病例，借以評價其在縱隔腫物診斷和肺癌鑒別/分期中的臨床價值。

1 資料與方法

1.1 一般病例資料 2009年7月至2012年12月，上海市胸科醫院共行電視縱隔鏡檢查術361例，其中男性201例，女性160例；患者年齡18歲-81歲，平均61歲；術前病理明確為肺癌患者59例，其中鱗癌26例，腺癌33例，有其它惡性腫瘤病史者18例（直結腸癌8例，胃癌3例，肝癌1例，腎癌2例，甲狀腺癌1例，乳腺癌2例，鼻咽癌1例）。所有患者術前均行血常規、肝腎功能、凝血機制、心電圖及肺功能等相關檢查化驗，無手術禁忌證。住院資料以上海市胸科醫院病案室存檔病史資料為準。通過SPSS 13.0數據庫采集以下數據：住院號、性別、年齡、診斷時年齡、手術日期、手術類型、病理結果。選擇縱隔鏡檢查術的適應證如下：①經支氣管鏡或經胸肺穿刺病理已確診為肺癌，但胸部CT顯示縱隔淋巴結短徑＞1 cm或PET/CT縱隔淋巴結陽性顯像，為明確縱隔淋巴結病理分期而行手術[2,3]；②胸部CT或PET/CT高度懷疑肺癌且縱隔淋巴結轉移但尚無明確病理診斷，為獲取病理學診斷并判斷分期而行手術[4,5]；③腫大縱隔淋巴結或縱隔腫物，為明確病理診斷而行手術[6,7]。

1.2 手術操作過程 經頸縱隔鏡檢查術（Standard Cervical Mediastinascopy, SCM）：可活檢的淋巴結包括#1、#2、#3、#4和#7站，患者仰臥位，頭過度后仰伸直頸部，全麻雙腔氣管插管，按甲狀腺手術切口消毒、鋪巾，在胸骨上切跡上方約1 cm處作頸部領式切口， 長約3 cm，切開皮下組織和頸闊肌，在正中線上分開兩側的頸前肌群，切開氣管前筋膜至氣管前間隙，用食指沿氣管正中線鈍性分離，形成人工隧道，沿人工隧道置入縱隔鏡，根據術前影像資料重點探查和活檢相應區域縱隔淋巴結。胸骨旁縱隔鏡（Parasternal Mediastinascopy, PM）：可活檢的淋巴結包括#5和#6站，在距左側胸骨旁2 cm左右的第2或第3肋間做切口，長約3 cm，逐層切開皮膚、皮下組織和肋間肌，置入縱隔鏡，探查第#5組、#6站淋巴結或縱隔腫物，直視下多點活檢。標本送術中冰凍病理，若冰凍病理無法明確診斷時，重新采樣送檢。在保證手術安全性的前提下，盡量多處采樣以保證足夠的標本量和代表性，并備進一步免疫組化和基因突變等檢測之需。

1.3 統計學方法 采用SPSS 13.0軟件進行統計學分析。計數資料采用卡方檢驗，以P＜0.05為有統計學意義。獲得縱隔鏡檢查術的準確性、敏感性、特異性、陽性預測值和陰性預測值等指標。

2 結果

2.1 臨床結果 共計361例患者行縱隔鏡檢查術，其中經頸308例，經胸骨旁53例。322例患者獲取明確病理診斷（具體結果詳見表1），肺癌患者中病理陰性39例，其中36例患者繼行肺葉切除及系統性淋巴結清掃，3例患者改行VATS縱隔及肺門淋巴結活檢。經頸手術后第1天出院，胸骨旁術后放置胸管引流，術后第1天拔管，第2天出院。出現并發癥7例，發生率1.93%，其中2例損傷喉返神經，3例損傷血管，1例傷口感染，1例損破縱隔胸膜。肺癌患者縱隔鏡淋巴結活檢陰性者同期行肺癌根治術。縱隔腫物患者無論病理如何均為最終結論依據，兩者皆以術后石蠟切片病理學作為診斷金標準。

2.2 病理結果 361例縱隔鏡檢查術的患者所有病理診斷結果詳見表1

2.3 診斷效能 縱隔鏡檢查術的準確性、敏感性、特異性、陽性預測值、陰性預測值詳見表2 。縱隔鏡對肺癌及常見縱隔腫物的檢出率詳見表3。無論對肺癌的病理分期抑或縱隔腫物的診斷，縱隔鏡檢查術都具有極高的準確性和敏感性，特異性及陽性預測值可達100%且具有較低的假陰性率，對常見的結節病、結核病和淋巴瘤的診斷率則接近100%。

3 討論

隨著影像學技術的飛速發展和臨床應用的積累，加之社會經濟發展全民健康意識提升，縱隔內疾病的檢出率明顯增加, 但病理診斷仍然無法逾越，單純的影象學診斷依然有較高的誤診率，制約著臨床治療的實施。

大量臨床實踐表明，傳統的放射學診斷方法（CT,MRI）的診斷效能較低，有較高的假性機率。在肺癌分期中，PET/CT的敏感性、特異性和準確性均高于CT，但依然存在一定的假陽性和假陰性率，還遠遠不能取代病理學診斷。但對肺癌患者而言，明確縱隔淋巴結有無轉移，攸關肺癌病理類型和TNM分期，直接影響治療方案的確定，對預后判斷也有十分重要的價值，縱隔鏡檢查術對病灶或縱隔淋巴結的直接活檢，其重要價值顯而易見。眾所周知，目前對肺癌的治療共識包括：小細胞肺癌以放、化療為主。非小細胞肺癌須根據分期治療的基本原則實施，N0或N1患者即行肺癌根治術；對已發生縱隔淋巴結轉移的N2期患者，建議采用新輔助化療2個周期后再考慮手術，有研究表明[8]，術前縱隔鏡檢查明確為IIIa（N2）期，適當的術前化療可使82.9%的患者縱隔淋巴結轉陰。也有研究報道[9]，術前化療使46%的患者降期，與非降期患者相比，5年生存率明顯提高。因此，術前準確地評估肺癌縱隔淋巴結轉移狀況，對肺癌的合理規范化治療及預后具有重要意義。近年發展起來的經超聲支氣管鏡引導下針吸穿刺活檢，對肺癌縱隔淋巴結分期和縱隔腫物的診斷有一定的價值[10-12]，但由于獲取的組織較少，診斷有時較為困難，尤其對于淋巴瘤極難進一步檢測分型。而剖胸手術活檢相對而言創傷較大，患者往往難以接受，包括胸腔鏡手術雖也可應用于縱隔淋巴結活檢，但與縱隔鏡手術相比較創傷較大，恢復較慢，胸痛更劇，僅在少數縱隔鏡無法活檢的部位應用。縱隔鏡檢查術由于可獲得較多組織標本，并具有極高的診斷率，在縱隔腫物的診斷和肺癌鑒別診斷和術前分期中仍具備較高的臨床應用價值。

表 1 縱隔鏡檢查術的病理學診斷結果Tab 1 Pathological diagnostic results of mediastinoscopy

表 2 縱隔鏡的診斷效能Tab 2 The diagnostic effect of mediastinoscopy

表 3 縱隔鏡對不同類型肺癌和常見縱隔腫物的檢出率Tab 3 The diagnostic effect of mediastinoscopy on deferent type lung cancer and several mediastinal mass

常用的縱隔鏡檢查術包括標準經頸縱隔鏡檢查術（SCM）和經胸骨旁縱隔鏡檢查術（PM）。其中SCM主要用于第#2、#3、#4、#7 和#10站淋巴結活檢 , 但主肺動脈窗和主動脈弓旁（即第#5、#6 站）淋巴結則為其盲區。而PM可很好地解決上述問題，主要用于第#5、#6站淋巴結活檢。據國外大宗臨床資料統計，縱隔鏡手術并發癥通常不超過2.5%，死亡率低于0.5% ，主要包括氣胸、出血、喉返神經損傷、氣管支氣管損傷、食管穿孔及偏癱等[13,14]。本組手術出現并發癥7例，發生率1.93%，其中2例損傷喉返神經，3例損傷血管，1例傷口感染，1例損破縱隔胸膜。縱隔鏡檢查手術創傷小，國外不少醫院將將之作為門診檢查，可在局麻下進行[15,16]。但作者認為縱隔鏡檢查術存有潛在的重大致命性并發癥風險，因此在氣管插管全身麻醉下手術更為安全，也可以避免患者不必要的精神緊張和基于氣管刺激所造成的不適。若術中出現并發癥，對全麻患者能夠更及時且方便地處理，因而從安全性角度考慮，我們推薦在全麻下行縱隔鏡檢查術。由于縱隔鏡手術可獲得較多的組織標本，因此診斷正確率較高，無假陰性率。Toloza等[17]報道，2,173例縱隔鏡檢查術的確診率為93.6%，國內波動在85.71%-99%之間[18,19]。本組縱隔鏡檢查術對肺癌縱隔淋巴結分期的診斷準確率為98.28%，對縱隔腫物診斷的準確率高達98.11%，其中良惡性疾病的鑒別準確率為100%。當然，縱隔鏡檢查術也有一定的局限性，譬如難以對位于后縱隔和下縱隔的病變進行活檢，對此的策略是采用經氣管鏡超聲引導針吸活檢或食道超聲內鏡針吸活檢術或電視胸腔鏡活檢術。對縱隔鏡檢查術和EBUS的比較研究顯示，縱隔鏡和EBUS對肺癌具有相似的的術前診斷和分期作用，但對縱隔腫物的診斷效能則以縱隔鏡檢查術為高[20]。

綜上所述，縱隔鏡檢查術仍然是縱隔腫物診斷和肺癌術前縱隔淋巴結分期的金標準，具有很高的臨床應用價值，在把握應用指證和技術標準的前提下，值得充分掌握并推廣普及。