子宮惡性中胚葉混合瘤二例報告

孫琪 孫鵬 劉俊嬌 宋杰

惡性中胚葉混合瘤（MMMT）又稱癌肉瘤，臨床少見，多發于老年絕經后女性。MMMT臨床表現無特異性，診斷需依靠病理活組織檢查（活檢），因此僅根據病史、癥狀及體征易致誤、漏診。為提高臨床醫師對MMMT的認識水平，現將2012年10月至12月吉林大學第二醫院婦外科收治的2例子宮MMMT患者臨床資料總結報告如下

病例資料

例 1 患者女，62歲。因絕經16年，陰道不規則流血1月余于2012年11月15日入院。患者46歲絕經。入院1個多月前，無明顯誘因出現陰道不規則流血，量少，淋漓不盡。既往有高血壓、冠心病及風濕病史。入院行血清糖鏈抗原（CA）125、CA199、癌胚抗原、人附睪蛋白4（HE4）、甲胎蛋白等腫瘤標志物檢查，結果均未見異常。心電圖示：竇性心動過速，心電軸不偏，心肌缺血。婦科彩色多普勒超聲（彩超）：子宮大小約4.7 cm×5.4 cm×4.9 cm，子宮腔線模糊，內膜顯示不清，子宮壁回聲欠均勻，前壁外凸見一3.3 cm×2.8 cm低回聲結節；子宮腔內見一3.6 cm×3.3 cm不均質略低回聲，形態欠規則，界限欠清，內無血流；雙側卵巢未顯示，雙附件區未觸及明顯包塊。腹部超聲及X線胸片均未見明顯異常。初步診斷：子宮肌瘤，子宮內膜癌？行子宮分段診刮術，子宮內膜病理結果回報：（子宮內膜）病變形態符合MMMT。行開腹全子宮及雙附件切除術。術后病理結果回報：（子宮內膜）MMMT，浸潤肌壁深層，脈管內見癌浸潤，子宮頸管未見腫瘤浸潤，子宮平滑肌瘤，子宮內膜息肉，慢性宮頸炎，（雙側附件）未見腫瘤轉移，大網膜未見明顯改變。手術切除標本及病理切片圖見圖1。建議行化學治療及放射治療，但患者及家屬拒絕，強烈要求出院。隨訪至撰日，患者仍健在。

圖1 MMMT（例1）的大體標本和病理切片圖

例 2 患者女，60歲。因卵巢癌術后8個月，第5次化學治療后，發現盆腔包塊1月余于2012年12月12日入院。患者8個多月前因卵巢癌在我院行卵巢腫瘤細胞減滅術（切除全子宮、雙附件、大網膜、闌尾、轉移病灶及盆腔淋巴結），術后病理結果回報：雙卵巢中低分化漿液性乳頭狀癌，輸卵管組織均受累；子宮頸組織慢性炎癥，子宮內膜囊性萎縮；袋內結節為癌浸潤結節。闌尾表面可見癌浸潤，分送網膜及轉移灶內均可見癌轉移；各組淋巴結未見轉移。術后應用紫杉醇及卡鉑行化學治療。入院檢查：血清HE4 303.4 pmol/L，CA125、CA199未見異常。心電圖示：竇性心律，心電軸不偏，不正常心電圖，右心房肥大或擴張。X線胸片示：雙肺紋理增多、增粗，雙肺可見斑片狀密度增高影，密度欠均勻，提示雙肺改變，建議CT進一步檢查，但患者及家屬因曾近期在外院查X線胸片及CT，未見明顯異常，拒絕行CT檢查。婦科彩超：盆腔正中見一10.4 cm×7.9 cm的不均質低回聲，形態尚規則，界限尚清，內無血流。盆腔積液深度7.3 cm。腹部超聲：腸間隙可見深約8.0 cm游離性液性暗區，盆腔內探及一大小約9.8 cm×9.1 cm略低回聲光團，內部回聲不均，其內可見較豐富的血流信號，提示腹腔積液，盆腔內占位。初步考慮卵巢癌術后復發。予剖腹探查，術中在陰道斷端與直腸窩處可見大小約5.0 cm×5.0 cm×4.0 cm的腫物，呈魚肉樣，質脆，易出血。術后病理結合形態學特征及免疫組織化學染色結果報告：（盆腔）惡性腫瘤，符合MMMT。免疫組織化學染色檢查結果示：角蛋白7（+）、角蛋白（AE1/AE3）（+）、Vimentin（+/-）、P53（-）、CA125（-）、Wilms瘤基因1（-）、鈣結合蛋白（-）、孕激素受體（-）、雌激素受體（+/-）、CD10（+/-）、Ki67陽性率40%、抑制素-α（-）、白細胞共同抗原（-）。手術切除標本及病理切片圖見圖2。復查前次手術病理切片排除MMMT。本次手術后給予異環磷酰胺、多柔比星、順鉑化學治療，并建議患者行放射治療。隨訪至撰稿日，患者仍健在。

圖2 MMMT患者（例2）的大體標本和病理切片圖

討 論

MMMT約占子宮惡性腫瘤的2% ～3%，在女性人群中年發病率低于2/10萬。MMMT由上皮和間質兩種成分組成，間質成分可為同源性，即來源子宮原有的間葉組織，如子宮內膜間質肉瘤、平滑肌肉瘤及纖維肉瘤；也可為異源性，即來源于子宮外的間葉組織，如橫紋肌肉瘤、骨肉瘤、軟骨瘤及脂肪瘤等[1］。癌的成分呈多種類型，但較常見的是鱗癌和腺癌。該病多見于絕經后婦女，患者平均年齡66歲[2］。MMMT中，最常見的臨床癥狀是陰道流血或流液、腹部包塊等，無特異性，腫瘤多生長于子宮后壁，呈息肉樣突出于子宮腔或墜出于子宮頸。MMMT無特異性腫瘤標志物，MRI或CT檢查有助于進一步了解腫物性質、與周邊器官的關系。但診斷此病存在很大的困難，診刮能為術前提供重要的病理診斷，但也受到取材局限、位置不當及標本上僅看到一種成分而容易誤、漏診。該病以手術治療為主，中、晚期MMMT常輔以化學治療、放射治療等綜合治療，可明顯提高生存率[3］。目前一致認為，MMMT應常規行淋巴結清掃術，且由于該病的大網膜轉移率較高，建議常規行大網膜切除術或活檢術[4］。MMMT預后較差，主要與臨床分期、組織學類型、淋巴脈管的轉移、子宮大小及患者年齡等因素有關，而與腫瘤組織學的同源性和異源性無明顯差異性[5］。回顧本文2例患的診療經過，可總結出以下幾點經驗：①超聲下此病易誤診為子宮肌瘤、子宮內膜息肉、子宮內膜癌，譬如例1患者，該患者初步診斷為子宮肌瘤、子宮內膜癌？雖腫瘤標志物及其他輔助檢查均未見明顯異常，但其與絕經后陰道流血的癥狀不符而懷疑子宮內膜癌時應進一步檢查以明確其性質，如術前行診刮術。所以對于超聲提示子宮肌瘤，但病史、癥狀及體征與診斷不相符時，更應高度懷疑該病的可能。②根據患者病史、癥狀、體征及相關檢查，易誤診為卵巢癌術后復發，正如例2患者的初步診斷就誤為卵巢癌復發，幸而及時行剖腹探查術而未延誤治療。有報道MMMT可原發于生殖道外，或MMMT曾患有苗勒氏源性的婦科惡性腫瘤，遂警示我們，再遇到如此之類的的患者若術后出現盆腔包塊，需考慮此病的可能。③術前宮腔鏡取內膜、刮宮、活檢可提高確診率。但由于該病的組織構象復雜，癌、肉瘤甚至其他成分并存，所以取材時應多位置取材，盡量減少誤診率及漏診率。

[1]Robboy SJ，Anderson MC，Russell P.女性生殖道病理學.北京：北京大學醫學出版社，2005：370.

[2]劉倩倩，陳東紅.惡性子宮苗勒氏管瘤1例.廣東醫學，2012，33：1860.

[3]Kosmas C，Vorgias G，Tsakonas G，et al.Paclitaxel-ifosfamide-carboplatin combination chemotherapy regimen in advanced uterine and adnexal malignant mixed Mullerian tumors.British journal of cancer，2011，105：897-902.

[4]趙丹，吳令英.子宮肉瘤的治療進展.臨床腫瘤學雜志，2006，11：475-478.

[5]Horn LC，Dallacker M，Bilek K.Carcinosarcomas（malignant mixed Mullerian tumors）of the uterus.Morphology，pathogenetic aspects and prognostic factors.Der Pathologe，2009，30：292-301.